中國整脊技術的難點問題探討

目前，國內對整脊療法的定義也存在一定的爭議。有的學者認為整脊就是單純的手法治療。有的學者則認為，手法配合牽引，理療等凡是能達到調整脊柱力學平衡。消除臨床癥狀的方法都可叫整脊療法。

1. 對脊柱關節半脫位、錯位、錯縫和棘突偏歪的認識。

各種脊椎關節半脫位、錯位、錯縫和關節失紊排例不齊是我們在手法界經常聽到，或經常要使用的術語、個別的學者在其著作或論文中，也介紹了這些術語，但這些術語在目前已有的醫學字典中許多都無法查閱到，具體的含義和所代表的病理學變化、也沒有被很清楚的解釋與界定。因此，導致這些術語成為我們同行之間才能聽懂或理解的「行話」，在臨床實踐中，很多整脊醫生憑藉自己的觸診或觸摸來判斷患椎位置。根據自己觸診的感覺結合自己的臨床工作經驗，得出患椎現的病理情況。如：「錯位」、「錯縫」、「半脫位」等。或以此作為診斷，而這些術語常常給人一種骨關節解剖位置發生了改變。必需整復來治療，這樣就為整脊提供了理論上的依據，而臨床最常用的就是觸摸患者的棘突橫突或小關節突來判斷患者棘突的偏歪，或椎體的旋轉及方向，而後整脊師就可以使用整脊手法來矯正或治療，這些所謂的「錯位」、「半脫位」和「錯縫」。許多整脊師對棘突或橫突觸診的實質並不了解，只是簡單機械的理解棘突或橫突觸診的方法和方式，沒有很好的結合具體的疾病的病理學改變和局部解剖學知識來加以判斷分析，對生理性棘突偏歪，病理性棘突偏歪，代償性棘突偏歪缺乏鑒別診斷的能力。雖然，棘突偏歪是診斷脊柱相關疾病的要點之一。但也並不意味著所有的棘突偏歪都必定有臨床意義，需要結合臨床癥狀、體征、X線綜合分析才能作出診斷。下面將三種棘突偏歪做以鑒別比較：

（1）生理性棘突偏歪：這是人在生長發育過程中棘突受先天或後天因素的影響，其骨性結構偏離中軸或移向一側，或棘突分叉狀，一邊長一邊短，觸摸時往往只摸到長的一側

相鄰棘突的間距一寬一窄或棘突後凸或前凹，棘突旁軟組織有明顯肌肉緊張和壓痛，且隨著椎體的移位出現相應的神經或血管受刺激壓迫的癥狀，運動功能受限，且棘突旁壓痛越顯著，臨床意義越大。這種棘突偏歪，是脊源性疾病的診斷和整脊複位的依據。

（3）代償性棘突偏歪：一般無明顯的臨床癥狀，棘突旁軟組織僅有輕微的炎症反應，及壓痛等。這種代償性棘突偏歪的出現，表示脊柱其他部位已有移位或錯位，由於椎體的內外平衡失調，力學結構的改變，就使錯位椎體的上端或下端的一個或多個椎體發生繼發性移位，這樣可使脊柱在力學上保持相對平衡。美國神經整脊學派著名脊柱專家岡斯坦德在剖析脊柱錯位機制時，對錯位引起的代償是這樣解釋的；某一處脊椎引起其他脊柱反方向的位移稱為代償，它是效應。代償脊椎所表現的傾斜位置不正是來代償脊柱將會失去的平衡，當一個脊柱錯位時（參照正位脊柱站立位片）椎間盤的楔形變引起上位的脊椎改變方向，並且從正常的垂直位置傾斜，這樣將會失去脊柱平衡，但這種錯位引起的轉向不會無休止往上延伸，因為人體為了保持平衡，在上位脊柱的某一處一個或多個脊椎肯定會通過與錯位脊椎反方向的位移來代償失去的平衡，這種位移是代償機制，是企圖重新建立正常的脊柱平衡。每一個錯位都引起代償，代償椎相鄰的椎間盤功能是正常的，局部無炎症，神經無壓迫，所以他們可以自由活動。代償脊椎在什麼部位發生及代償脊椎數量由下列因素決定：錯位脊椎的位置錯位的方向病人重量分布先天性不良的組成。

如果臨床整脊師治療時能夠患椎和代償椎同時治療效果更好。臨床發現脊柱相關疾病的急性期以治代償椎為主，慢性期以治患椎為主，或標本兼治。提高療效。

根據骨科的分類錯位在1㎜以內為錯縫，在1～3㎜之內稱為半脫位，錯位超過3㎜稱脫位，但有關資料對脊椎關節半脫位、錯位的定義的診斷標準卻不甚明了，對脊椎關節半脫位的解剖形態學基礎是什麼，也沒有確切的界定。國外有關半脫位診斷標準比較多，主要集中在頸椎節段半脫位的談論上，特別是寰樞椎體放射解剖有關資料對關節半脫位的論述較多，一般認為在X線上有一些征像，如：一個脊椎自另一個脊椎上移位的程度不一。當關節小面移位但無重疊時，椎間孔可增大，並有椎間盤破裂的位移。這種情況被看作是「半脫位」。筆者認為，整脊技術在脊柱相關疾病的治療上絕大多數是針對關節的微小移位即「錯縫」而言。其二，臨床中發現脊柱解剖位置變異或小關節紊亂並非完全是一種病理現象，大多數椎體小關節紊亂是對脊柱正常生理活動和退變所引起變化的一種適應現象，只要脊柱保持在正常的或仍可代償的位置時，就不會出現臨床癥狀。因每人的代償程度不同，故在相同的病理下癥狀與臨床檢查不成正比。也就是我們所說的影像學檢查與臨床表現不一致。所以對處於代償狀態下的關節紊亂不能認為是病理現象，僅少數小關節紊亂，才會壓迫或牽拉周圍軟組織而成為病理現象，假如臨床整脊師，對脊柱所有紊亂的小關節加以整復，那麼，脊柱將產生超過生理範圍的被動運動。這就存在一定的副作用和風險性，所以，筆者認為整脊技術的臨床機理是從調整脊柱的內環境做為出發點和歸宿的，而不僅僅是針對局部的關節紊亂而已。

2.整脊複位時，所致彈響聲的臨床意義

傳統正骨推拿醫師多認為推拿時所出現的彈響聲是手法成功的標誌，但對其產生的實質研究甚少，對影響所產生彈響聲的諸要素也知之甚少。因而很難對其臨床意義做出公正的評價和科學的判斷。目前，對整復時所出現的彈響聲有兩種截然不同的看法，一種認為是沒有什麼意義，另一種是大多數臨床整復醫師都將彈響聲作為手法成功的標誌。因此，有必要對整復時所產生的彈響聲進行深入細緻的研究，以明確其發生機制與臨床療效之間的關係。雖然已經證明整復時所產生的關節彈響聲是一種與脊柱密切相關的物理現象，但僅是在近年才開始對這種彈響聲的產生的機制和臨床意義進行了研究和質疑。筆者在多年臨床觀察中認為，在整脊時所出現的彈響聲並不能完全代表關節複位，臨床中有的患者可出現彈響聲。有的則否，而且聲音有大有小，有多有少。國外Sandoz在其綜述中介紹了掌指關節彈響聲的某些特徵。即關節彈響聲響可伴有X線下少見的關節間隙改變，此外，在最短無應期消失之前，掌指關節不會產生第二次彈響聲，Meal和Scott證實，當作用於手指的拉力不斷增加時，會出現可聞及的彈響聲。同時可伴有整個掌指關節的抵抗阻力明顯的下降。另外，利用麥克風他們還發現掌指關節所發出的彈響聲與頸部脊柱整復時發生的彈響聲相似。生活中，人們在活動脊柱或伸懶腰時，經常會聽到脊柱內發出的彈響聲可為一聲或數聲，但也無任何的不適感，反而感覺輕鬆。傳統醫學一般認為。這種彈響聲來自關節腔，關節腔內壓力小於大氣壓是負壓，胸內負壓是關節穩定的因素，而滑液則為靈活因素，在靜止時關節穩定因素佔優勢，靈活因素相對減弱，當關節突然受到牽拉或扭轉時，瞬間拉力超過關節腔內中心的負壓力，關節腔內周圍的氣體迅速向中心擴散，形成彈響聲。筆者認為，彈響聲是關節腔內氣體擴散液的震動聲，氣體擴散的結果使關節腔內的壓力超於均衡，使關節靈活性增加，這種變化是關節從靜態平衡到動態平衡的轉變，使肌肉協同收縮以完成隨意變動的條件。關節響聲既可在正常關節出現，亦可在錯位的脊柱整復時發生。因此，響聲並不代表錯位關節複位。所以臨床醫師在整脊治療時，追求彈響聲為手法複位成功的標誌是沒有充分的科學依據。

2. 影像學檢查的臨床意義

首先，是為排除臨床禁忌證而用，臨床診斷並非完全依賴X線片。因為：從事整脊療法的專科醫生，對X線片的細小變化非常重視，從中而找出患椎的位置，而非專科醫生則全面看，對細小變化往往不引起重視，所以臨床中經常聽到患者抱怨，在別的醫院拍X沒事，到專科檢查看片後，卻說又錯位了？產生的原因分析如下：

（1）專科醫生提到的錯位，棘突偏歪是指關節的微小移位，這種改變往往達不到放射簹的規定標準，但在臨床檢查中有明顯的陽性體征，且經治療後，患者疼痛癥狀緩解，所以，類似問題的診斷完全憑醫者觸診檢查診斷。

（2）X表現與癥狀不成正比，如：頸椎開品職，示齒狀突兩側間隙不等寬，有的明顯大於正常值，但並無明顯臨床癥狀，而有的僅移位1mm，卻有明顯的眩暈癥狀。

（3）投照位置及體位的關係有時也可影響診斷的準確性。

（4）X線片或CT、MRI所表現的診斷是「模糊」值，如：人到中年後脊柱都有不同程度的退變，形成一種病理性的平衡狀態，因此，臨床癥狀與影像結果不一定相吻合，其診斷結果的嚴重程度也臨床癥狀不成正比。所以，後法向注重觸診的準確性及辯證施治的能力，只有達到手摸心會的境界施治，方可事半功倍。

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