7大要點，搞定2型糖尿病管理！

做出一個以患者為中心的降糖方案，這一點是非常重要的。

編譯丨偏眼魚

來源丨醫學界內分泌頻道，已獲授權

據統計，目前全世界共有4.2億糖尿病患者，預計2040年全球患病人數將達到6.42億。患病人數如此快速增長，將對個人、社會和經濟造成巨大的人力和財力負擔。

而近些年來，獲批的降糖新葯不斷增加，它們各有不同的作用機制和副作用；面對紛繁複雜的降糖藥物，應該如何選擇？這對臨床醫師來說也是一個挑戰。

因此，糖尿病的管理日益複雜，亟需一個預防及治療糖尿病的全面指導方案。

近日，有專家在JAMA雜誌上針對2型糖尿病管理目標闡述了他們自己的觀點[1]，著重分析了以患者為中心制定降糖目標的重要性、改善生活方式的基礎作用、目前治療藥物的作用機制、風險和優勢這幾個方面。

小編將主要內容作了整理，希望對中國臨床醫生有所啟發和幫助，也歡迎大家發表自己的觀點。

一

制定降糖目標，要以患者為中心

2015年，美國糖尿病協會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會（EASD）針對不同類型的患者及疾病特點，提出了一套用於指導以患者為中心的2型糖尿病治療方法[2]——指出某些患者需要嚴格控制血糖，而另一些患者應適度放鬆降糖標準。

具體來說，對於新診斷的糖尿病患者，暫未出現併發症且預期壽命長，應當嚴格控制血糖（HbA1c<7.0％）；而對於糖尿病病史長、預期壽命短、伴有嚴重併發症或合并症，或風險係數高無法遵循強化治療方案的患者，我們的目標是制定一個安全且不會出現低血糖的方案。

要和患者討論降糖目標，做出一個以患者為中心的降糖方案，這一點是很重要的。

二

糖尿病教育和生活方式改善，非常重要

所有改善血糖的方法都包括患者的自我管理和生活方式改善。

正式的糖尿病教育包括飲食、運動、血糖監測、藥物治療和併發症篩查，這些需要貫穿糖尿病管理的始終。

大多數醫療系統都有營養師和認證的糖尿病教育師，為患者提供治療支持。患者每次到社區醫生那裡看病時，營養師和患者教育師的參與會增加患者對改善生活方式重要性的認識。

為達到降糖目標，大多數糖尿病患者需要從單純的生活方式管理轉為生活方式與藥物治療相結合的方式。醫師需要將糖尿病的自然病程告訴患者，以免在疾病進展時，讓他們以為生活方式改善沒有作用，或他們對生活方式的理解有誤。

另外，要提醒糖尿病患者關注微血管風險和血脂、血壓管理，並進行抑鬱程度的評估。

三

2型糖尿病藥物治療的5大原則

所有FDA批准的用於治療2型糖尿病的藥物可使HbA1c水平降低0.6％至1.5％。雖然不同協會發布的指南並不完全一致，但以下原則是他們是公認的：

1）設定血糖和HbA1c目標值；

2）大多數患者使用二甲雙胍進行初始治療；

3）使用多手段聯合治療的方法使血糖達標；

4）避免出現低血糖；

5）了解藥物不良反應（如下圖所示）。

（2型糖尿病患者的血糖管理，點擊可看大圖）

之所以將二甲雙胍作為一線治療，是基於其降糖能力、安全性、調節體重的作用和成本的考慮。醫生應找到使用二甲雙胍治療的最小劑量，以減少胃腸道不良反應。另外，一項小型研究的結果表明二甲雙胍還具有心血管保護作用[3]。

四

不要等到病人血糖惡化，才開始聯合治療

依據ADA和EASD的指南，經FDA批准的任何一種藥物都可與二甲雙胍聯合使用，但美國臨床內分泌醫師協會（AACE）則建議第二種葯宜選用腸促胰島素或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。無論如何，最重要的是臨床醫生不應該等到病人的血糖惡化後再加入第二種藥物。

以前，治療胰島素分泌不足一般使用磺脲類胰島素促分泌劑（如格列本脲或格列吡嗪）或胰島素替代治療。這兩者均具有良好的降糖功效，但低血糖和體重增加的風險高。吡格列酮（噻唑烷二酮類降糖葯）的降糖效果雖然不錯，但並不是美國內分泌專家協會推薦的藥物，可能是由於該葯有心衰和體重增加的風險。

五

基於腸促胰島素機制的治療

基於腸促胰島素機制的治療藥物包括注射用胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）和二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑，這些藥物可增加血糖調節胰島素分泌量的作用，且發生低血糖的風險小。

胰高血糖素樣肽1（GLP-1）是進食後由遠端小腸分泌的激素，它會增加胰島素對血糖的反應、降低胰高血糖素的分泌量、減緩胃排空、增加飽腹感。

生理條件下，GLP-1會被酶DPP-4快速降解，DPP-4抑制劑可維持內源性GLP-1的濃度，從而實現溫和降低血糖，既不影響體重，也不會出現低血糖。

注射用GLP-1RA可以將GLP-1增至藥理學濃度，發揮強大的降糖作用，還可降低體重，並且不會有低血糖風險（除合并使用胰島素或磺脲類藥物的情形外）。

GLP-1可能會導致一過性的噁心嘔吐（一般持續1-3個月），所以在使用GLP-1RA之前，醫師必須與患者溝通好，該葯可能導致胃腸道不良反應；如有必要，可以增加治療胃腸道不良反應的藥物以提高患者的依從性。近期發布的研究表明這類藥品（利拉魯肽和索馬魯肽）有降低心血管風險的作用。

六

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑會阻斷鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2對葡萄糖的轉運作用，以減少近端小管對葡萄糖的重吸收，使葡萄糖從尿中排出。

這類藥物可有效地降低糖化血紅蛋白，而且低血糖風險極低；不良反應包括多尿、尿崩、低血壓、體重減輕、酮症酸中毒和生殖器感染。

不過，這些藥物不會增加尿路感染的風險；一些重要研究結果也證明了SGLT-2抑制劑類藥物有心血管方面的獲益[4]。

七

胰島素，需要有效使用

二甲雙胍和非胰島素藥物聯用，患者的HbA1c水平仍大於9％（目標<7％）時，患者需要開始胰島素治療。患者自行調整或在臨床醫生的指導下調整基礎胰島素量以達到空腹血糖目標值，是安全、有效的。

目前一種常用的治療方法是睡前使用低劑量長效胰島素（起始量一般是10個單位），將空腹血糖控制在120mg / dL（6.7mmol/L）以下；這種起始劑量不會引起低血糖，但胰島素劑量的調節過程很關鍵（通常需要30-50個單位）。

基礎胰島素可與任何藥物方案聯合使用，將基礎胰島素與二甲雙胍，GLP-1RA，SGLT-2抑制劑或吡格列酮聯用以實現血糖控制是安全有效的。長效胰島素和GLP-1RA聯合治療的方案近期也獲得了FDA的批准，這種聯用方案有出色的降糖作用，不影響體重或有輕微的降低體重的作用，而且低血糖風險極低。

另外，為改善患者的依從性和病情，我們要充分考慮每種藥物的療效、不良反應和成本。

總結：

以患者為中心的糖尿病管理，主要通過改善生活方式和聯合用藥來實現。

1、二甲雙胍是最佳的一線藥物；新葯GLP-1RA和SGLT-2抑制劑既有降糖功效，又能減輕體重和保護心血管; 對於使用非胰島素藥物仍不能良好控制血糖的患者，使用胰島素治療一般是安全、有效的。

2、在年輕、健康、新診斷的患者中，HbA1c須控制在7％以下; 在有合并症的老年人中，考慮到安全性和低血糖風險，血糖不宜控制得過於嚴格。

3、降糖治療應與正確的降脂、降壓方案結合，以降低患者的心血管風險；雖然SGLT-2抑制劑GLP-1RA類藥物有心血管益處，但是這些藥物不能替代他汀類藥物及降壓藥物對心血管的保護作用。

參考文獻：

[1]Reusch J E B, Manson J A E. Managementof Type 2 Diabetes in 2017: Getting to Goal[J]. Jama, 2017, 317(10): 1015-1016.

[2] Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, etal. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015. Diabetes Care.2015;38(1):140-149.

[3] Holden SE, Jenkins-Jones S, Currie CJ.Association between insulin monotherapy versus insulin plus metformin and therisk of all-cause mortality and other serious outcomes. PLoS One.2016;11(5):e0153594.

[4] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REGOUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality intype 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.

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