一文讀懂：降壓藥有很多，我們怎麼去選擇？

一文讀懂：降壓藥有很多，我們怎麼去選擇？

天津市泰達醫院 李青

目前，臨床使用的降壓藥林林總總估計有幾十種，但歸納起來大致分為六類，差不多10年發明一類新葯。根據上市時間（用於臨床的時間）的早晚，降壓藥分為：

一、α-受體阻斷劑：

1940s上市，代表葯為特拉唑嗪。

【降壓機理】通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴張血管而降壓。

【優勢】1、降壓作用比較強；2、對血糖、血脂沒有影響，甚至還有改善作用；3、對前列腺增生有治療作用。

【劣勢】1、降壓作用太強，能反射性引起心率增快，個別患者因此誘發心絞痛；2、體位性低血壓（卧位或蹲位突然站立等體位改變時出現低血壓甚至虛脫）。

【選擇】因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用或者不首選使用。但對惡性高血壓、腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。

二、利尿劑

1950s上市，代表藥物是氫氯噻嗪。

用於降壓的利尿劑大體分為4種：1、噻嗪類利尿劑：代表葯氫氯噻嗪；2、袢利尿劑：代表葯速尿；3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表葯螺內酯（安體舒通）；4、噻嗪樣利尿劑：代表葯吲達帕胺。

【降壓機理】鈉攝入過多、水鈉瀦留導致體內的血容量過多，是導致高血壓的一個重要原因，而且體內過多的鈉還會抑制某些降壓藥的療效。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉，通過排鈉來降壓。利尿劑是降壓治療的基礎用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯合使用。

【優勢】1、作用較緩，降壓平穩，老年人使用比較安全；2、可增加普利類和沙坦類降壓藥的降壓效果；3、對高血壓合并水腫、心衰者療效更滿意。

【劣勢】1、降壓作用較弱；2、噻嗪類和噻嗪樣利尿劑長期使用有低血鉀的風險，醛固酮拮抗劑有高血鉀的風險；3、干擾尿酸代謝，常誘發痛風4、對血糖、血脂的代謝也有不利影響。

【選擇】1、氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選葯。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg(半片-1片)，如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風險就會加大，所以降壓多選用小劑量。一些沙坦類降壓藥比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等就是在製藥時加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。

2、螺內酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多症引起的繼發性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長期單獨使用可能引起高血鉀。注意：螺內酯可引起男性乳房發育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。

3、速尿（呋塞米）的利尿作用非常強，用於嚴重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以較少用於降壓治療。

4、壽比山（吲噠帕胺片）是一種噻嗪樣利尿劑，具有噻嗪類利尿劑和鈣拮抗劑樣的作用，通過排鈉和擴張血管來降壓。

三、β-受體阻斷劑

1960s上市，代表藥物倍他樂克。

【降壓機理】腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體、β2受體和β3受體。β1受體主要分布於心肌，激動可引起心率增快和心肌收縮力增加，阻斷可導致心率減慢、心肌收縮力減弱；β2受體分布於支氣管，激動可引起支氣管擴張、阻斷可導致支氣管痙攣；β3受體主要分布於脂肪細胞上，激動可引起脂肪分解。

用於降壓的β1-受體阻斷劑就是阻斷β1-受體的作用，通過減慢心率和減弱心肌收縮力而降壓。

【優勢】1、減慢心率，減少心肌耗氧；2、可降低心力衰竭的總體死亡率；3、降壓的同時，對竇性心動過速、室性早搏、房性早搏等心律失常有治療作用。

【劣勢】1、心動過緩；2、加重房室傳導阻滯，II度以上房室傳導阻滯是其絕對禁忌症；3、非選擇性阻斷劑可誘發哮喘。

【選擇】

β-受體阻斷劑目前分為三代：

1、第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑，代表葯為心得安。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發哮喘，還干擾糖代謝，導致血糖升高。降壓能力不強，副作用卻不少，所以這一類葯基本上已被淘汰。

2、第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表葯為倍他樂克（美托洛爾），其它還有阿替洛爾，比索洛爾等。可降低血壓，減慢心率，對氣管和血糖沒有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優先選擇。

3、第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代葯的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類葯中冉冉升起的新星。代表葯為阿羅洛爾、卡維地洛等。

β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護作用，對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優先選擇使用。此外，對焦慮症引起的高血壓，以及精神因素佔主要作用的高血壓可優先選擇。

四、鈣通道阻滯劑(Calcium Channel Blockers, CCB)

1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由於這類葯的藥名中都有「地平」二字，所以通俗稱「地平類」，代表葯絡活喜（苯磺酸氨氯地平）。

【降壓機理】通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，而減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量，直接擴張外周血管，從而使血壓降低。

【優勢】1、降壓作用強；2、對老年單純收縮壓升高療效較好；3、安全，幾乎沒有禁忌，可用於所有的病例，嚴重腎衰也可以使用；4、降壓的同時有心腦等重要臟器的保護作用；5、可與任何其他類降壓藥聯合使用。

【劣勢】1、第一代鈣拮抗劑引起反射性交感神經系統興奮，可導致心率加快甚至猝死，已被禁止使用；2、體位性低血壓；3、面色潮紅、頭痛；4、腳踝部水腫；5、牙齦增生。

【選擇】CCB是一個大家族，成員眾多，「性別、年齡、性格」等各不相同。概括起來，目前分為老少三代。

第一代：代表葯硝苯地平(心痛定)。這類葯起效快，藥效維持時間短，需要每天服用3次。服用後血壓很快降低，但由於血管迅速擴張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。硝苯地平由於起效快、失效快的特點，即使每日服用三次，血壓也很難平穩。而且長期單獨使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經被禁用於長期降壓使用。現在多用於惡性高血壓和特別高的血壓臨時降壓使用，但現在認為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。

第二代：代表葯拜新同（硝苯地平控釋片）。為了克服硝苯地平的缺點，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長藥物的釋放時間，達到作用持續時間延長、副作用減少的目的。這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1-2次。猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長期使用還會出現牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。

第三代：代表藥物絡活喜（苯磺酸氨氯地平），其它還有國內仿製葯比如施慧達、安內真，玄寧（左旋氨氯地平），拉西地平等。其中絡活喜的半衰期長達35-50小時，是目前所有的降壓藥中維持時間最長的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時平穩控制血壓。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由於它的作用持續時間很長，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。

五、血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotension converting enzyme inhibition, ACEI）

1980s上市。由於這類葯的藥名中都有「普利」二字，所以通俗稱普利類，代表葯洛丁新（貝那普利）、蒙諾（福辛普利），其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。

【降壓機理】血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質，是導致高血壓的「元兇」之一，減少血管緊張素II的生成，或者阻斷其作用就可以降血壓。普利類降壓藥通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。

【優勢】1、抑制腎組織內的血管緊張素II，擴張腎小球的出球小動脈，降低腎小球球內壓。所以，普利類降壓藥還有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物；2、不影響性功能，甚至還有改善作用；3、無反射性心動過速，對心肌肥厚有較好的療效；4、對血尿酸、血脂、血糖有益。

【劣勢】1、乾咳，東亞人乾咳的發生率尤其高，一些人常常因為乾咳而不得不停。這也是這類葯上市之初非常火，後來逐漸被冷落的原因；2、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。血鉀升高和血肌酐升高的發生率並不高，但一旦發生比較危險，所以更受關注。3、孕婦禁止使用；4、雙側腎動脈狹窄禁止使用。

【選擇】1、慢性腎臟病的高血壓首選；2、糖尿病腎病的高血壓首選；3、慢性腎臟病和糖尿病出現蛋白尿，無論有沒有高血壓，也應該使用；4、年輕人高血壓。

六、血管緊張素受體阻斷劑（Angiotension receptor blockers, ARB）

1990s上市。由於這類葯的藥名中都有「沙坦」二字，所以通俗稱沙坦類，代表葯代文（纈沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博維（厄貝沙坦），其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。

該類葯是目前最新上市的降壓藥，可以說個個都是精品。

【降壓機理】血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質，是導致高血壓的「元兇」之一，減少血管緊張素II的生成，或者阻斷其作用就可以降血壓。沙坦類降壓藥對血管緊張素II的生成沒有影響，但可阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。

【優勢】1、阻斷腎組織內的血管緊張素II的作用，擴張腎小球的出球小動脈，降低腎小球球內壓。所以，沙坦類降壓藥也有降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）的作用，是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物；2、不影響性功能，甚至還有改善作用；3、無反射性心動過速，對心肌肥厚有較好的療效；4、對血尿酸、血脂、血糖有益，氯沙坦還有降尿酸作用；5、沒有乾咳。

【劣勢】1、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。血鉀升高和血肌酐升高的發生率比普利類低，但一旦發生比較危險，所以更受關注。2、孕婦禁止使用；3、雙側腎動脈狹窄禁止使用。

【選擇】1、慢性腎臟病的高血壓首選；2、糖尿病腎病的高血壓首選；3、慢性腎臟病和糖尿病出現蛋白尿，無論有沒有高血壓，也應該使用；4、年輕人高血壓。

最初認為，血肌酐＞265umol/L就不能使用普利類降壓藥，血肌酐＞350umol/L就不能使用沙坦類降壓藥，甚至有人誤認為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。後來大量的資料證實，這些擔心都是多餘的，血肌酐值已不再是禁忌，但要監測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應該減量，如果升高大於50%就應該停葯。

血鉀大於5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側腎動脈狹窄，都不能使用普利類降壓藥和沙坦類降壓藥。

此外，普利類降壓藥和沙坦類降壓藥不能合用，只能任選其一。

七、複合製劑

除了以上的單葯之外，還有兩種或兩種降壓藥的複合製劑，目的是方便用藥，或者增強療效，或者降低價格。

1、北京降壓0號：是我國著名的胸心血管外科專家吳英愷院士和著名數學家華羅庚根據數學優選法共同研製的復方降壓藥，其組份為氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪和利血平等。療效肯定，價格低廉，用於輕、中度高血壓。該葯研製時，一些新降壓藥還未上市，而其中的成分比如利血平作為單葯已經被淘汰。基層使用較廣。

2、沙坦類降壓藥+氫氯噻嗪：比如安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）、復代文（纈沙坦氫氯噻嗪片）、海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）等，在製藥時加入了12.5mg（相當於半片）的氫氯噻嗪，以提高療效。但該類復方葯的價格往往高於兩個單葯的價格，從價格上不佔優勢，所以未受到醫保的青睞。

3、纈沙坦氨氯地平片：一片葯相當於一粒纈沙坦+一粒氨氯地平，而價格低於兩個單葯的價格，療效增強，對聯合用藥者更方便。

總結：

一、血壓控制的最高境界應該是：

1、平穩降壓：意思是要平穩的把血壓降下來，不能讓血壓波動。只有長效葯才有此功效，所以，必須使用長效葯降壓；

2、控制達標：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達標。不達標，併發症就難以控制。

3、器官保護：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠遠不夠的，還應該保護心、腦、腎等重要器官，避免併發症。一般認為，地平類、普利類、沙坦類和β-受體阻斷劑有器官保護作用。

二、降壓藥使用的幾個原則：

1、個體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什麼葯好，你就選擇什麼葯。應根據每個人的身體狀況和病情，在醫生的指導下選擇使用降壓藥；

2、選擇長效葯：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效葯。長效藥用葯簡單，每日一次用藥即可，不易發生漏服現象，所以患者更容易接受。而且長效葯藥效維持時間長，能保持血壓平穩控制。

3、聯合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2-3種降壓藥聯合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種葯血壓控制不好，應加品種不加量，一味的加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加了。

4、按時吃藥：藥物的維持時間都是固定的，按時吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩定，當然血壓也能保持穩定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。如果這樣，血壓總是處于波動中，而併發症大多是在血壓波動時發生的。

一般公認理想的組合有：

ARB或ACEI+利尿劑

第三代CCB+利尿劑

ARB或ACEI+第三代CCB

第三代CCB+β-受體阻斷劑

ARB+第三代CCB+利尿劑。

尤其是最後一個組合，對大部分高血壓基本上是戰無不勝。

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