我沒有高血壓，醫生為什麼也給我開了降壓藥？

今天，繼續來講降壓藥。

綠色實線表示推薦的組合

綠色虛線表示可以的組合（有部分限制）

黑色虛線表示或許可以的組合（證據不充分）

紅色實線表示禁忌的組合

在六大類的降壓藥的排列組合中，大家能看到唯一的一條紅線，表示不可以同時使用的兩種藥物，分別叫做：ACEI——血管緊張素轉換酶受體抑制劑和ARB——血管緊張素受體抑制劑。

這兩種葯之所以不能同時使用，是因為它倆的作用機制是基本類似的，相當於是一個家族的成員（中文名字也看起來是很像的）。

從藥品的化學名上，我們就能知道哪些藥物屬於這兩類降壓藥。

ACEI類藥物的化學名都叫做「**普利」，比如「卡托普利（開博通）」、「依那普利（悅寧定）」、「貝那普利（洛汀新）」、「福辛普利（蒙諾）」、「培哚普利（雅施達）」、「西拉普利（一平蘇）」，「咪達普利（達爽）」等。

ARB類的藥物的化學名都叫做「**沙坦」，比如「氯沙坦（科素亞）」，「纈沙坦（代文）」，「厄貝沙坦（安博維）」，「替米沙坦（美卡素）」，「奧美沙坦（傲坦）」，「坎地沙坦（必洛斯）」

括弧前的名字是藥品的化學名，也就是藥品的主要成分，括弧中的名字都是原研廠家（最早發明這個葯的廠家）出品的商品名，就相當於是品牌名。

目前這些藥物多數已經過了專利期，所以有許多其他藥廠也在生產，會採用不同的商品名，但藥物的化學名都是一樣的，說明就是一樣的藥品。

ACEI和ARB類藥物，可謂是心血管和腎臟病領域的「全能多面手」。它們都是作用於腎素-血管緊張素（RAAS）系統的降壓藥。

我們可以從「腎素-血管緊張素」這個名字看出兩件事：第一，這個系統和腎臟有關，是腎臟分泌的一系列物質。第二，這些物質會讓血管變得很「緊張」；當血管緊張時，阻力就會增大，血壓就升高了。

血管緊張素轉化酶受體抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體抑制劑（ARB）這兩種藥物，就是通過抑制RAAS系統，降低外周血管阻力來達到降低血壓的目的。

通常，使用利尿劑後，由於腎臟排尿增加，RAAS系統就會被激活。這時，同時使用抑制RAAS系統的藥物，就會產生協同作用，達到1+1>2的降壓效果。所以，很多藥廠就生產了「ACEI或ARB+小劑量利尿劑」這樣的復方降壓藥，降壓效果更好。

之所以把ACEI和ARB稱為全能多面手，是因為除了降血壓，醫生和科研工作者在各種臨床研究中，還發現了這類藥物的很多其他功能。

對於有心臟病的患者，比如各種原因引起的心肌損傷，包括心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、以及先天性心臟病或瓣膜性心臟病引起的心臟擴大、肥厚等等問題中，ACEI和ARB類藥物與其他藥物或安慰劑比較，能夠降低患者的心血管死亡率，延緩心肌病變，改善心臟功能。所以，不少心臟病患者，即使沒有高血壓，或者有些心力衰竭的患者血壓已經偏低，由於存在心肌損傷，依然需要服用ACEI和ARB類藥物。這時，醫生使用這些葯的目的並不是降血壓，還是使用它們保護心臟，降低心血管死亡率的作用。

對於有腎臟疾病的患者，蛋白尿是一個非常重要的衡量患者病情嚴重程度的指標，同時蛋白尿也在腎臟疾病的進展中扮演重要的角色。ACEI和ARB類藥物能夠減少腎臟疾病患者的蛋白尿，延緩腎臟疾病的進展。因此，不少腎臟疾病的患者也在使用這類藥物治療。

因為ACEI和ARB類藥物對腎臟的優良表現，糖尿病合并高血壓的患者，往往存在很高的慢性腎臟損傷風險，因此推薦糖尿病合并高血壓的患者，優先選擇這類藥物作為降壓藥。

對於曾經有卒中（也就是俗稱的中風）的患者，使用ACEI/ARB類藥物，也能夠降低卒中複發的可能性。

基於上面說的這些好處，對於合并有心肌梗死、心力衰竭、心室肥厚、糖尿病、慢性腎臟疾病的高血壓患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物

但是，雖然是心血管和腎臟疾病的「全能多面手」，ACEI和ARB類藥物卻並非適應所有的高血壓患者，而是有一些非常明確的禁忌情況。

首先，ACEI和ARB類藥物會增加胎兒畸形的風險，因此，不推薦育齡期婦女首選作為降壓藥物，備孕期以及妊娠期的婦女也是不可以使用這類藥物的。

其次，ACEI和ARB在腎臟的作用是通過減少腎臟血流來實現的。對於一些特殊的腎臟疾病患者，如雙側腎動脈狹窄的患者，則會加重腎臟的缺血，所以也是禁忌的。即使是一些沒有腎動脈狹窄的患者，由於慢性腎臟疾病，已經存在腎臟血流灌注的異常，使用ACEI或ARB類藥物可能會加重這種情況，會引起腎功能的惡化，並引起血鉀升高。所以，慢性腎臟疾病的患者，已經合并慢性腎臟疾病的高血壓、心臟病患者，在使用ACEI或ARB類藥物時，一定要在醫生指導下服用並調整劑量，聽從醫生的醫囑，定期隨訪，監測腎臟功能情況。

第三，ACEI和ARB類患者在少部分患者身上會誘發一種類似於過敏的反應，稱為血管神經性水腫，主要表現為突發的嘴唇腫脹，皮膚黏膜的水腫，甚至喉頭水腫引起窒息。因此，有血管神經性水腫病史的患者，是不可以使用ACEI和ARB類藥物的。

第四、大約5-20%的患者在服用ACEI後會出現咳嗽，多數為刺激性乾咳，大約有5%的患者會因為咳嗽不能堅持使用ACEI。如果服用ACEI類藥物出現了咳嗽，可以考慮換用ARB類藥物，引起咳嗽的可能性就小多了，大約只有1-3%。

在文章的一開始，我們就提到了，ACEI和ARB類藥物是不能一起使用的。其實，科學家們最開始也曾想到，如果ACEI和ARB類降壓藥在心臟、腎臟方面有這麼多優秀的作用，聯合使用能否更好呢？但在後來的臨床研究中發現，聯合使用ACEI和ARB類藥物並不能給患者帶來更多的好處，反而會加重一些副作用，尤其是腎臟方面的副作用。因此，醫生們不再推薦將ACEI和ARB類藥物聯合使用，也就是說，不要同時吃「**普利」和「**沙坦」，如果要更換種類，最好也間隔一天以減少副作用的風險。

對於其他降壓藥物也是一樣，我們並不推薦同時使用同一種類型的兩種降壓藥物，如果您同時吃了兩種名字類似的降壓藥，一定要向醫生問問清楚是不是該這麼吃。

Dr郭瀟

家庭醫學及心血管內科科普

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