No.11—尋找病原牙與病原根的藏身之處

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翻譯：小遠

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這是根尖周炎診斷·治療概念的第11篇文章

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治療計劃的制定

3.尋找病原牙與病原根的藏身之處

急性炎症期出現發散性的自發性疼痛時尤為難尋，病原牙附近多顆牙齒都會出現叩診痛或是咬合痛。此外，多根牙中，並不是所有根管都是炎症的病原根。要儘快去除疼痛，就要找到病原牙與病原根。

如果有瘺管，那麼原則上需將牙膠尖插入瘺管拍攝根尖片。這樣做就能鑒別出牙髓炎與牙周炎、找出排膿的病原根，並且能迅速地做出應對。處理多根牙時，還是CT最有效，觀察CT圖像就能一目了然（圖3）。

圖3a

圖3-a49歲，女性。來院時主訴為自發性疼痛。右上5的根尖部附近存在瘺管。根尖片顯示右上5的根尖部有斷針，從瘺管的位置來看也非常奇怪。由於根尖部與上頜竇重疊，因此無法看清。

將牙膠尖（GP）插入瘺管後再次拍攝，得知病原牙為右上6。當鄰牙是死髓牙時，僅通過瘺管的位置與X線透明區域判斷病原牙是非常危險的。

圖3b

圖3-b多根牙疼痛的情況下，必須儘快找到病原根，將患者從疼痛中解放出來。此時，CT就非常有效了。通過CT圖像得知，該病例中的病原根為根尖片中很難發現的近中頰側根。

另外，瘺管消失就是炎症逐漸好轉的徵兆。慢性炎症期的根管治療也要從透明區域較大的牙根開始，出現一定程度的好轉傾向後再進行根管充填。

4.根管治療的推進方式

根管治療屬於牙周病的範疇，但牙周基本治療中也會進行根管治療。較多情況下，根管治療在全口治療中屬於較早進行的治療。大多數根管治療中，術者或許不會為治療順序而煩惱，但是需要特別注意下述病例。

1）無法穿通根管的情況下，先治療可以穿通的根管或是鄰牙

具體內容將在Chapter3中敘述。如果根管銼能抵達根尖部的話，就能提高根尖周炎治癒的幾率。但並不是說根管銼能穿通所有患根尖周炎的牙齒。Chapter1中提到過，牙齒會受鄰牙的影響而出現類似根尖周炎的透明區域。死髓牙也會出現這種情況。

圖4的病例中，由於著者當時沒有顯微鏡，而且沒有自信能取出右下7近中根的斷針，因此先對右下6進行了根管治療。對右下6進行根管充填時，右下7近、遠中根處的根尖周炎均出現了縮小的傾向，因此著者沒有對右下7進行根管治療。

圖4

圖454歲，女性。5因根折而拔牙，7 6近中根有透明區域，但7近中根內有斷針。要取斷針就必須切削一些根管內的牙體組織，這樣做又會使牙體組織變得更加脆弱。雖然原則上需要取出斷針，但也必須診斷是否有必要以犧牲牙體組織為代價取出斷針。

雖然著者對右下7進行了消極處理，但沒有使牙體組織變得更加脆弱，所以著者認為從結果上來看還是不錯的。同樣的現象也會出現在磨牙的近中根與遠中根，此時，對其中一根進行根管治療就有可能使另一根的根尖周炎縮小（圖5）。

圖5

圖544歲，女性。來院時主訴為左下磨牙區自發性疼痛。左下6的近、遠中根均存在透明區域。出現這種影響有兩個原因：

近、遠中根的某一根為病原根，另一根受病原根的影響而出現透明區域；兩根均為病原根。先從近中根開始預備根管，由於癥狀消失，因此雖然根管銼沒能穿通遠中根，但沒有強行穿通而是直接進行了根管充填。最終得到了良好的結果。

之前，著者都要不惜冒著側穿的危險，將根管銼穿通至根尖，但有了這樣的經歷後，治療根尖周炎也就多了一項選擇：當鄰牙也患有根尖周炎時，就可以先對鄰牙進行根管治療並觀察經過。

2）保留健全的牙體組織

齲病深入齦下或牙槽嵴頂的情況下，即使去除軟化牙本質後也不一定能嚴密地暫封。而且，在暫封不嚴密的狀態下很難取模製作合適的修復體，即使製作出了合適的修復體，也會入侵生物學寬度，導致牙齦持續發炎。這種情況下就要進行牙周外科（牙冠延長術）或是挺出牙齒。

原則上必須等發炎區域縮小後才能移動患有根尖周炎的牙齒，但是只有挺出是要在牙體牙髓治療前進行的，這樣做才能嚴密地暫封根管（圖6）。

圖6-a

圖6-a31歲，男性。5存在根管充填不到位、牙槽嵴頂齲病、牙周病等各種問題。處理齦下齲病時，著者使用複合樹脂與玻璃離子粘結劑製作分隔物後，對患牙進行了牙體牙髓治療，但由於粘結操作時無法做到完全防濕，因此著者對此有些不安。

圖6-b

圖6-b在進行牙體牙髓治療前先挺出牙齒，獲得齦上健全牙體組織，為嚴密暫封創造條件。再加上進行牙周外科治療使牙槽骨平坦，就形成了一個便於術後護理的環境。

3）與拔牙窩互通——埋入種植體之前

當即將埋入種植體的部位的鄰牙患有根尖周炎時，術者必須格外小心。很可能會出現拔牙窩與鄰牙的根尖周炎區域互通，拔牙窩無法正常癒合的情況（圖7）。在這種狀態下，即使在缺損處埋下種植體也無法期待良好的骨結合。

圖7

圖758歲，男性。來院時主訴為左下6咬合痛。約1年前拔除zuoxia7，該部位的牙槽嵴上有瘺管。從瘺管插入GP後，發現左下6的遠中根根尖部有排膿現象。左下7沒有痊癒的拔牙窩與左下6的根尖周炎相通。僅對左下6進行感染根管處理，左下7的拔牙窩也得到痊癒。

因此，必須放慢速度，先進行牙體牙髓治療，待根尖周炎好轉到一定程度後再埋入種植體（圖8）。

圖8

圖862歲，女性。希望在左下磨牙區種植牙而來院。當時本院還沒有拍攝CT的能力，都是委託其他醫院協助拍攝的。6的遠中根接近即將埋入種植體的部位，因此從這一根管開始根管治療，確認炎症有所好轉後對7進行一次種植體手術。

下期預告

推送時間：（每周二、周五 10:00pm更新）

2017/6/20

根尖周炎是牙周膜炎

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