「患者導向的鎮痛劑量選擇」在剖宮產術後鎮痛的臨床研究

上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院

剖宮產術後的疼痛通常是中重度的，鎮痛不足可能導致急性的術後疼痛演變為持續的切口痛。鎮痛藥物的劑量選擇應權衡鎮痛效果和潛在的副作用。臨床工作中，麻醉醫生往往實施統一的、標準化的疼痛管理。然而研究發現，產婦對剖宮產後疼痛緩解的期望值以及對藥物副作用的顧慮有很大的個體差異。那麼如何才能做到更有效更精準的術後鎮痛呢？

2017年5月發表在BJA上的一篇文章中來自斯坦福大學醫學院麻醉和圍術期疼痛科的Carvalho等對此展開了初步的研究。他們將傳統的鎮痛模式（即醫生主導的統一化的病人管理模式或者專家意見的模式）和病人主動參與制定鎮痛方案的協作模式進行了對比，結果發人深思。

背景

研究旨在探索產婦自選鞘內注射嗎啡的劑量是否能反映個體對阿片類藥物的需求以及有效改善剖宮產術後的疼痛。即病人自選鞘內注射嗎啡劑量組與非自選組相比是否能減少術後鎮痛藥物的額外需求量以及產婦是否能達到更有效的術後鎮痛。

方法

腰麻下行剖宮產術產婦120例入選隨機雙盲研究，病人被隨機分配到自選劑量組（自選鞘內100ug嗎啡組或自選鞘內200ug嗎啡組）和非自選劑量組。所有的自選劑量組的病人無論自選劑量如何，實際都隨機進行鞘內注射100ug或200ug嗎啡，非自選劑量組同樣隨機進行鞘內注射100ug或200ug嗎啡。術後48小時內根據產婦疼痛評分（numerical rating scores：NRSs；0=無痛，10=最痛）使用阿片類藥物進行補救治療，阿片類藥物治療劑量作為主要的研究指標。收集術後3、6、12、24、36及48小時靜息和活動時的疼痛評分以及副作用（瘙癢、噁心和嘔吐）等。所有數據用中位數及95%可信區間表示。

圖1 流程圖顯示病人隨機分入自選劑量以及非自選劑量組，自選嗎啡100ug組又分為實際注射100ug或200ug兩組，自選嗎啡200ug組也分為實際注射100ug或200ug兩組。非自選組分為隨機接受嗎啡100ug或200ug兩組。流程圖還顯示每組的人數。

結果

自選組鞘內注射200ug嗎啡產婦比鞘內注射100ug嗎啡產婦在術後有更大劑量阿片類藥物的額外需求，在資料收集各時刻點需求量中位數分別多0.8mg嗎啡（95%CI 0.4-1.3，P

圖2 顯示自選鞘內嗎啡100ug與200ug剖宮產術後疼痛及嗎啡副作用。(A)和(B)箱線圖縱軸是疼痛NRS評分，橫軸是術後的時間軸。水平粗橫線代表平均值，箱體的上下界線代表25%和75%的值，虛線上下代表5%和95%的值。無論實際鞘內注射嗎啡劑量如何,(A)選擇鞘內注射嗎啡100ug術後活動時NRS疼痛評分要比(B)選擇鞘內嗎啡200ug組低[1.2（95%CI 0.5-1.9）（P=0.0008）]。(C)和(D)瘙癢程度NRS評分。每條折線代表一個病人在各時間點的評分。有許多病人的評分都為0，這些病人的折線都被稍微抬高。(C)和(D)兩組的瘙癢程度相似。

表1 病人自選嗎啡劑量的主要原因 數據用n（%）顯示

圖3 顯示在非自選劑量組中的藥物副作用。圖示折線是每個病人各時間點噁心(A)和(B)以及瘙癢(C)和(D)的NRS評分。有許多病人評分為0，這些折線都被稍微抬高。(A)接受200ug鞘內嗎啡組的噁心評分要高於(B)接受100ug鞘內嗎啡組[33（95%CI 24-43）；P=0.001]。(C)接受200ug鞘內嗎啡組的瘙癢評分要高於(D)接受100ug鞘內嗎啡組[26（95%CI 14-109）；P

結論

根據產婦自選鞘內注射阿片類藥物劑量的大小能預測剖宮產術後阿片類藥物額外需求量和疼痛的評分，自選鞘內注射阿片類藥物劑量大的產婦術後額外需求嗎啡的劑量更大，疼痛評分更高，需要治療噁心嘔吐的藥物更少。

點評

疼痛，作為一種不愉快的軀體主觀感覺，具有明顯的主觀性和個體特異性。無論是單一藥物鎮痛模式，還是近幾年提出的超前鎮痛或者多模式多藥物聯合鎮痛的新型鎮痛模式，都是使用統一化的術後疼痛管理。在提倡「精準醫療」的今天，這種「一刀切」的術後鎮痛模式顯然有其弊端，可能導致本身對鎮痛需求大的患者得不到有效鎮痛，而使本身對疼痛不敏感的患者過度鎮痛，增加藥物副作用。

剖宮產術後的疼痛等同於經腹全子宮切除術後的疼痛，其疼痛程度為中度到重度。2012年《Anesthesiology》上ASA發表的一篇關於圍術期急性疼痛管理的實施指南中提出以下幾個關鍵措施：（1）疼痛管理需要多模式的治療手段；（2）超前鎮痛是多模式鎮痛的一個環節；（3）除非有禁忌症，不然所有病人在任何時間都應該使用NSAIDs、COXIBs和/或對乙醯氨基酚。而值得注意的是此研究中對剖宮產的術後疼痛管理完全遵照此指南實施。術前鞘內注射嗎啡，術後每6小時常規口服布洛芬600mg（或酮洛酸15mg）。如果疼痛突然加劇，可加用口服氫可酮5mg/對乙醯氨基酚500mg的合劑或羥考酮5mg/對乙醯氨基酚325mg合劑，總量控制為每24小時氫可酮或羥考酮不超過60mg，對乙醯氨基酚不超過4g。當病人出現重度疼痛時還可以靜脈注射嗎啡，每次4mg。

此研究的結果顯示，害怕術後疼痛是患者選擇鞘內大劑量嗎啡的關鍵因素，而關注術後噁心嘔吐是產婦選擇鞘內小劑量嗎啡的最主要原因。此篇文章介紹了一種患者主動參與的新型鎮痛模式，即讓患者根據自身對疼痛的耐受情況，權衡鎮痛效果以及潛在的阿片類藥物副作用，主動參與制定鎮痛方案。這種簡便易行的方法在一定程度上可以預測不同患者的術後疼痛程度，這樣可以根據病人的意願和需求，有針對性地優化術後鎮痛方案，以期實施更為個體化的術後鎮痛。

「患者導向的鎮痛劑量選擇」的鎮痛理念為我們帶來了新的思路， 結合疼痛管理指南，對於那些術前就表達出害怕疼痛的患者，我們可以採取多模式多藥物鎮痛模式，發揮藥物協同作用，減少各類藥物的副作用，聯合非甾體類藥物以及超前鎮痛，真正做到有效而精準的剖宮產術後鎮痛。

（編譯： 徐韜 審校： 徐子鋒）

「產麻新譚」系列回顧：

1,產麻新譚--開篇辭

2，椎管內分娩鎮痛影響分娩結局嗎？

參考文獻：

1.Carvalho B, Mirza F, Flood P. Patient choice compared with no choice of intrathecal morphine dose for caesarean analgesia: a randomized clinical trial. British Journal of Anaesthesia, 2017, 118(5):762-771.

2.Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology, 2012, 116:248-273.

3.A Butwick. Improving post-caesarean analgesia: where to next? BJOG, 2017, 124(7):1071.

聲明：本平台刊載文章不代表個人觀點，不承擔任何法律責任，文章來源於網路，歡迎投稿。如涉及文章版權問題，請及時聯繫我們，我們及時刪除。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！