崔應珉教授炙甘草湯臨證經驗分享，是《傷寒論》治療「心動悸，脈結代」的名方

河南中醫學院中醫理論與臨床應用研究所劉明

吾師崔應珉，出身中醫世家，自幼隨父習岐黃之道，業醫三十餘載，治病無數。余有幸侍診多年，崔應珉教授經方運用靈活精當，效若桴鼓。炙甘草湯是《傷寒論》治療「心動悸，脈結代」的名方。現就其臨證經驗略述於此。

炙甘草湯氣血陰陽俱補

查找方劑教材，炙甘草湯均列為補益劑，但有的載入補血劑中，有的納入氣血雙補劑名下，其論亦仁者見仁，志者見其志。縱觀全方由九味葯組成：炙甘草12g，生薑9g，桂枝9g，人蔘6g，生地黃50g，阿膠6g，麥門冬10g，麻仁10g，大棗10枚。組方法度嚴謹，陰陽合和協調。

方中炙甘草具有「通經脈，利血氣」的功效，出任方中主葯，故以之名方；輔以生地、阿膠養心血，麥冬滋心陰，麥冬與生地配伍補血之力更著。李時珍在《本草綱目》中就有應用生地和麥冬熬成膏後治療血虛的記載；人蔘、大棗益心氣，補心氣而能補心陰；同時用麻仁潤血脈，且麻仁與阿膠相伍，又增加了滋陰生血之力，合主葯以益心氣而養心血；佐以桂枝、生薑，性味辛溫而溫心陽通經脈；加白酒同煎，更增強通陽復脈之效；姜棗重用調和陰陽，使氣血流通，脈始復常。該方的組方規律可分為陰、陽、氣、血四組。其陰葯為生地、阿膠、麥冬、麻仁；陽葯為桂枝、生薑；氣葯為人蔘、大棗；血葯為地黃、阿膠。全方配合，養心陰，通心陽，益心氣，補心血。誠如王綿之所說：「它溫陽而不燥，補氣而不壅，滋陰補血而不膩，陰陽互相配合，氣血互相配合，能夠強心復脈，所以它是個氣血陰陽俱補的方劑。」《千金方》因其治心脈失常，故又名「復脈湯」。

臨證可據其氣血陰陽偏頗而調適

清代喻嘉言謂此方為「治邪少虛多，脈結代之聖方」，這裡的「邪少虛多」即指氣（陽）陰（血）而言，亦即炙甘草湯所治療的心律失常必須是虛損證候。崔應珉臨證時遵其要旨，對風心病（二尖瓣狹窄、閉鎖不全）、冠心病、肺心病、高心病等所致的心律失常、早搏、及其他室性早搏、房顫等療效滿意。要點是以虛為主，氣虛血弱，心神失養，心動悸，脈象或結脈或促脈，甚或代脈，或參差不調，或細小虛數，舌苔薄，甚或無苔，舌質嫩，或淡嫩不澤，或瘀點，瘀斑，舌透紫氣等證。若痰食阻滯、瘀血凝結、水氣凌心、汗出陽虛之心動悸、脈結代，非此一方所能概治，故另有它方。臨證時，必須充分注意陰陽之間的相互關係而加以靈活運用。患者偏於心氣不足，心悸氣短，當以炙甘草為君，重用人蔘；若偏於陰血虛損，可以把地黃、麥冬重用；心陽不足者，桂枝、生薑重用。對溫熱病後期陰虛引起的心悸，當用吳鞠通加減復脈湯，減去方中溫陽、助陽的葯。因溫病後期長時間高燒消耗了真陰，病變以陰虛、氣虛為主；其後吳氏還擬訂了一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯，方皆出於仲景，但又有異於仲景，其匠心獨運可見。由於本方益氣養血，滋陰和陽，扶正祛邪，所以臨床上還可用於治療消化性潰瘍、腦震蕩後遺症、肩周炎、複發性口瘡、眼斜視等，其適應證廣泛的原理是該方具備了陰陽調節的三個特徵：即固本性、二相性和整體性，所以針對廣泛，專一性小。

關於藥量輕重問題

原方中炙甘草用量為四兩（12g），確定了主葯的位置，仲景方中甘草用至四兩的還有甘草瀉心湯，這裡的甘草也是主葯，《傷寒論》中凡是作為君葯、主葯的甘草的用量都大。這兩個方中的甘草都是益氣的功效。臨床實踐證明，大劑量比小劑量效果好。汪機臨床運用炙甘草60g，生薑45g，党參30g，生地60g，桂枝、阿膠各30g，麥冬45g，麻仁30g，大棗30枚。崔應珉用炙甘草一般為10～15g，亦常取效。

方中大棗用至30枚，居《傷寒論》、《金匱要略》諸方用大棗之冠。而本方中藥味用量之中堪與比肩者，惟生地黃30g，大棗「補少氣、少津液」（《神農本草經》），生地黃「主傷中，逐血痹」（《神農本草經》），「通血脈，利氣力」（《名醫別錄》）。大棗、生地黃為輔助甘草「通經脈，利血氣」。岳美中指出：「此方以膠、麥、麻、地、草、棗為補益營血，以參、棗、桂、酒為補益衛氣，使陽行陰中，脈得以復，則已有領會。唯用陰葯則大其量，而陽藥用量反不及其半，這正是關鍵處。陰葯非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必須借陽葯主動者以推之挽之而激促之，才能上入於心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。」因此，他主張生地黃重用48g，加水酒濃煎，汁多氣少，就可濡潤血脈，滑利而不滯。另王笈等報道：本方生地黃、麥冬劑量較小時，對心臟血管的擴張有抑制作用，然而對期前收縮的療效，在很大程度上和生地用量有關。對一般較輕的期前收縮，使用一般劑量或可有效，但對頑固而頻繁的期前收縮效果較差，其原因是生地用量不足。當生地量增大到75～100g，對頑固而頻繁的期前收縮患者用藥10天後即可收效。

崔應珉在使用生地達30g左右時，每見腹瀉之苦。囑令生地先煎30分鐘以上，再入它葯或加入炒山楂30g同煎，可收脈律復整而不致瀉之效。

注意水酒同煎法

《傷寒論》原方中載：「以清酒七升，水八升，水酒同煎，十五升而取三升，乃文火久煎，候其藥力盡出，取濃汁原味之意。」而今以水煎而舍清酒，似嫌不合仲師原義，影響療效的發揮。一是取清酒（亦可用黃酒）作為使葯，能貫通百脈，流通氣血，使經絡流貫，引諸葯更好的發揮作用。一是把酒作為一種較好的溶媒，在一定的溫度下，使諸葯中有效的成分儘可能溶解出來，至取得三升時，清酒已揮發將盡，可見酒對藥物起一個溶媒作用。正如清代醫家柯韻伯說：「地黃麥冬得酒良。」

麻仁、棗仁之爭論

炙甘草湯中用麻仁，還是應為棗仁尚存爭議。因為是治心動悸、脈結代的方劑，顯然棗仁養心安神療效顯著。周鳳梧將方中的麻仁常改為柏子仁或加酸棗仁，效果更好。心悸甚者，還可加入琥珀、硃砂（合為末沖服）等重鎮安神葯。關於改用棗仁和柏子仁，王綿之指出：「這裡面就是個寒溫的不同。棗仁清虛熱，但是本身並不涼，這是因為可以補肝膽，所以可以清虛熱。柏子仁是涼的，可以清心熱。這裡用棗仁可以補、可以潤，還可以補脾養心。」崔應珉在臨證時常常柏子仁與酸棗仁等量並用，采瀉南補北之法，取水火共治之意，每獲良效。

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