產科麻醉與鎮痛最需要關注的問題，解答都在這兒……

產科麻醉與鎮痛

Ana M.Lobo，MD，MPH，and Mary DiMiceli，MD

時文珠 譯米衛東 校

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產婦可使用什麼鎮痛方式？

根據產婦是否伴發並存病、產程時間、臨床狀況及個人選擇，可選擇胃腸外應用阿片類藥物、吸入氧化亞氮、硬膜外麻醉、脊髓麻醉或脊髓-硬膜外聯合鎮痛方式。

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分娩鎮痛最常用的胃腸外阿片類藥物是什麼？對產婦的副作用有哪些？

靜脈用藥雖可緩解產婦分娩痛的強度，提高產婦耐受性，但卻不能完 全鎮痛，且可導致產婦鎮靜、噁心。胃腸外應用阿片類藥物極易通過胎 盤，降低胎心變異性。若在新生兒即將出生前應用阿片類藥物，可致新生兒呼吸抑制。表 56-1總結了常用的胃腸外阿片類藥物及其副作用。值得注意的是，新的哌啶衍生物瑞芬太尼，漸漸被廣泛應用，並被證實非常有效。

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患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）較傳統的單次給葯相比優勢是什麼？

應用 PCA，雖然使用的藥物劑量較小，但可使患者滿意度更高、產婦呼吸抑制風險低、較少應用止吐劑且鎮痛完善。PCA是一種靜脈應用阿片類藥物的給葯模式，尤其適用於硬膜外麻醉禁忌或無硬膜外麻醉的孕產婦。 應用最成熟的藥物為哌替啶及芬太尼，詳見表56-1。一項比較瑞芬太尼及哌替啶PCA有效性的臨床實驗證實：應用瑞芬太尼鎮痛更完善可靠，並提高了患者滿意度評分。

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分娩過程中應用硬膜外鎮痛的益處？

子宮收縮及分娩陣痛，可增加孕婦體內兒茶酚胺水平及自主活性。高水平兒茶酚胺如腎上腺素及去氧腎上腺素可通過增強β受體活性而降低子宮收縮性，從而延長產程，降低胎盤灌注，引起胎兒酸中毒。產婦因過度通氣導致呼吸性鹼中毒，使氧離曲線左移，減少胎兒氧傳輸，最終導致胎兒酸中毒。硬膜外鎮痛是緩解大多數產婦疼痛的最有效方式，同時可減少產婦體內兒茶酚胺水平，改善子宮胎盤灌注。對有剖宮產指征的產婦，硬膜外鎮痛可隨時變為硬膜外麻醉，從而避免氣管內插管的全身麻醉。

5

分娩時硬膜外鎮痛的適應證及禁忌證是什麼？

硬膜外鎮痛的適應證首先是患者要求，且通過增加局麻藥濃度可轉換為硬膜外麻醉。高血壓患者也適宜行分娩鎮痛，一些心臟疾病（如二尖瓣 狹窄）的血流動力學也由此可得到改善（如前負荷增加、心動過速、體循環阻力增加、高血壓及過度通氣）。

硬膜外麻醉的絕對禁忌證為：

患者拒絕

凝血病

未控制的出血

顱內壓增高（elevated intracranial pressure，ICP）

嚴重的狹窄性瓣膜疾病

對局麻藥過敏

穿刺進針部位感染相對禁忌證為：

產婦菌血症

脊柱內有金屬固定物

某些神經疾病

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討論硬膜外試驗劑量、推薦試驗劑量用藥配方的重要性。何時用及為什麼用該配方？

試驗量的目的是防止硬膜外導管置入蛛網膜下腔及血管，從而避免全脊麻及局麻藥中毒。試驗量常用3ml 1.5%利多卡因（45mg）加1∶200 000腎上腺素（15μg）。 試驗量局麻藥注入蛛網膜下腔，3～5 分鐘後即可出現運動及感覺阻滯；若注入靜脈，則因腎上腺素的作用，45 秒內即出現心動過速。若操作者對硬膜外導管的確切位置有任何疑問，均應拔出導管，重新置管。

7

用於產科理想的局麻藥是什麼？腎上腺素如何影響局麻藥發揮作用？

用於產科的理想局麻藥應起效快、毒性最小、感覺阻滯完善而運動阻 滯最小、對子宮活性及胎盤灌注影響最小。布比卡因及羅哌卡因是產科硬 膜外鎮痛常用的局麻藥，利多卡因及氯普魯卡因是產科手術最常用的局麻藥。輔以腎上腺素（1∶200 000）可通過減少血管吸收局麻藥，而加速藥物起效並延長作用時間，但同時也增強了感覺及運動阻滯的強度（在產婦中運動阻滯應盡量避免）。局麻藥中輔以腎上腺素並不影響子宮血流，且降低 產婦局麻藥中毒的風險。

8

產科麻醉常用的四種局麻藥的優缺點。

見表 56-2。

9

硬膜外麻醉的併發症及其治療方法。

硬膜外麻醉 / 鎮痛最常見的併發症是低血壓，表現為收縮壓下降至基礎值的20% ～ 30%。可導致子宮胎盤灌注下降，胎兒缺氧及酸中毒，需盡量避免以降低胎兒窘迫的風險。交感神經阻滯、外周血管擴張、靜脈回心血流量減少均可導致低血壓。此外謹記約 10%的產婦可出現仰卧位低血壓綜合征，神經阻滯麻醉後因交感神經被阻滯，發生率更高。治療措施包括： 擴容，將產婦置於完全側卧位，若血壓不能恢復正常，可靜脈應用去氧腎上腺素（50～100 μg）或麻黃鹼（5～10 mg）。 鎮痛不全也很常見，每 8 個婦女中即可出現 1 個，5%～13% 的產婦因鎮痛不全需採用替代鎮痛法。其他常見的併發症或已知的不良反應包括： 瘙癢、噁心 / 嘔吐、寒戰，均需用其他藥物支持治療，如分別用環丁甲羥氫嗎啡或布托啡諾、昂丹司瓊、哌替啶治療。 硬膜外穿破的發生率為 0.19% ～ 3.6%。若有腦脊液流出，則需拔出穿刺針，硬膜外導管可置於其他間隙，或直接置入蛛網膜下腔。將硬膜外導管置於其他間隙帶來的風險為，局麻藥可能經穿破的孔洞進入蛛網膜下腔，使阻滯程度及平面意外升高。有人提出將硬膜外導管留置於蛛網膜下腔24 h可減少頭痛發生，但尚無確切的數據支持這一結論。 局麻藥入血可導致頭暈、煩躁不安、耳鳴、驚厥，甚至意識消失，中樞神經系統癥狀後可發生心血管衰竭。若將大劑量布比卡因注入血管，心 血管毒性嚴重時可致命。治療局麻藥中毒的措施為：

給患者吸純氧，必要時插管（充分給氧，過度通氣，保護氣道）。

應用巴比妥類或苯二氮 類藥物控制驚厥。

維持血壓（輸液或應用血管加壓素）。

必要時應用心肺復甦及後續心臟生命支持方案。

考慮輸注脂肪乳劑，通過與局麻藥結合，將其從母體循環中清除。

應用阿托品治療心動過緩。

應用胺碘酮治療室性心動過速。

應用血管加壓素、腎上腺素及除顫治療室顫。

若不能在 5 分鐘內恢復產婦的有效心臟節律，則應儘快取出胎兒， 以利於對產婦實施更有效的心肺復甦。

分娩時硬膜外麻醉阻滯平面過高或全脊髓麻醉的發生率約為 1/4500， 經硬膜外導管給葯時回抽、每次給葯時給予試驗量可降低此類風險。全脊髓麻醉的表現為：低血壓、呼吸困難、無法表達、意識消失。治療包括氣 管插管、給氧、通氣、應用血管活性葯維持產婦循環。

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硬膜外或蛛網膜下腔應用阿片類藥物的作用機制，及其對痛覺、 交感張力、感覺及運動的影響是什麼？

蛛網膜下腔或硬膜外應用阿片類藥物可提供滿意的鎮痛，而對交感張力、感覺、隨意運動影響不大。通過與脊髓后角的突觸前及突觸後受體部 位結合（Rexed 層Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ），改變疼痛性刺激的傳輸而發揮作用。一些 脂溶性阿片類葯也可通過全身吸收發揮作用。

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分娩時用何種阿片類葯進行蛛網膜下腔及硬膜外鎮痛？其最常見 的副作用是什麼？單獨使用阿片類藥物能否提供完善的鎮痛？

最常用的蛛網膜下腔及硬膜外阿片類葯為芬太尼（12.5～25 μg）、舒芬太尼（5μg）和嗎啡（0.1～0.25mg）。最常見的副作用為瘙癢、噁心及嘔吐，延遲性呼吸抑制雖然少見但卻是最嚴重的併發症。硬膜外或蛛網膜下腔單獨應用阿片類藥物可在產程早期提供滿意的鎮痛，但在產程活躍期卻不能保證完善的鎮痛，加大阿片類藥物的用量後副作用發生的風險也隨之加大。因此，在宮頸擴張後期及分娩新生兒時必須加用局麻藥。哌替啶 （10 mg）也可用於蛛網膜下腔，通過 κ- 阿片受體激動及部分局麻藥特性而發揮有效的鎮痛並強化神經阻滯作用。最後，可樂定（雖不屬麻醉性鎮痛葯），中樞 α2 受體激動劑，可輔助用於蛛網膜下腔或硬膜外鎮痛 / 麻醉， 不僅可延長鎮痛時間，且可加強感覺及運動阻滯的程度。

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硬膜外鎮痛會延長產程並最終導致需經手術分娩嗎？

否。關於這個問題一直存在爭議，有報道稱硬膜外鎮痛可延長產程， 使手術分娩率增加，但近期的研究並不支持這一結論。這可能與麻醉醫生及產科醫生強烈建議有手術指征的產婦實施神經阻滯鎮痛有關（如病態肥胖、產程早期伴明顯的分娩痛的產婦）。雖然硬膜外鎮痛可使第 2 產程延長 約 30 分鐘，但對母體及胎兒並無傷害。美國婦產科協會（ACOG）建議對 於實施硬膜外鎮痛的產婦，產程推進過程可適當延長1小時。ACOG 聲明： 神經阻滯鎮痛是治療分娩痛最有效且對產程抑制最小的鎮痛方式。近期研究也表明，硬膜外鎮痛並不增加剖宮產的風險。在一項研究中，某機構發現硬膜外鎮痛作為首要分娩鎮痛方式前後的剖宮產率並無顯著差異。

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指出剖宮產時應用蛛網膜下腔麻醉的優缺點，常用的麻醉藥物有哪些？

脊髓麻醉神經阻滯完全、操作簡單、起效快、無局麻藥中毒的風險。 使用小號空心的穿刺針使穿刺後頭痛的發生率降至 1% 或更低。麻醉過程中低血壓較常見，出現很快，需通過快速靜脈輸液，重新擺放體位避免動 脈、腔靜脈壓迫，應用去氧腎上腺素（50 ～ 100 μg）或麻黃鹼（5 ～ 10 mg IV）來治療。常用的藥物列於表 56-3。

14

剖宮產時應用硬膜外麻醉較脊髓麻醉相比有什麼優勢及不足？

若在分娩時應用硬膜外鎮痛，則剖宮產時通過增加局麻藥濃度即可滿足手術麻醉的需要。增加局麻藥量並滴定式給葯可獲得滿意的感覺阻滯平 面。滴定式硬膜外給葯可使交感阻滯平面更可控，低血壓及子宮胎盤血流 量減少的風險隨之降低。硬膜外麻醉較脊髓麻醉相比，感覺及運動阻滯的程度均稍弱。

硬膜外麻醉的不足包括起效慢，所需局麻藥劑量大，偶有片狀阻滯無法滿足手術需要，硬膜外導管誤入蛛網膜下腔或血管可致全脊髓麻醉或全身中毒。此外意外穿破硬膜的患者中有50%～85% 可遭遇頭痛。

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如何實施脊髓硬膜外聯合麻醉？優勢是什麼？

脊髓硬膜外聯合麻醉技術可通過脊髓硬膜外聯合穿刺針實施，也可通過分別行硬膜外及蛛網膜下腔穿刺來實現。應用脊髓硬膜外聯合針時，首 先使 Tuohy 針經阻力消失技術到達硬膜外腔，然後置入一長（120 mm）、 細（24 ～ 27 G）、空心的脊髓麻醉針，穿破硬脊膜，直至看見清亮的腦脊 液流出。隨後向蛛網膜下腔注入脊髓麻醉劑量的局麻藥（必要時輔助麻醉 性鎮痛葯），將脊髓麻醉針拔出。最後置入硬膜外導管。這種複合技術的優點為起效快，麻醉效果確切，應用硬膜外導管可延長麻醉時間，並可用於術後鎮痛。

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列舉剖宮產全身麻醉的適應證。

胎兒極端窘迫（產婦無有效的硬膜外導管）

明顯的凝血病

區域阻滯不全

產婦急性低血容量 / 出血

患者拒絕區域阻滯麻醉

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麻醉醫生在實施剖宮產全身麻醉時需考慮什麼？如何實施？

孕產婦困難插管、快速去氧合及誤吸胃內容物發生的風險均增加。實施麻醉時的目標為使產婦風險及新生兒抑制的風險降至最低，具體實施為： 監測產婦，產婦預給氧時，消毒腹部皮膚。當產科醫生準備就緒，準備切皮時，麻醉醫生實施快速序貫誘導並輔以環狀軟骨壓迫，確保氣管導管到位後 開始切皮。常用的誘導藥物包括硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚及依託咪酯。肌松劑大多數患者選用琥珀膽鹼（1～1.5 mg/kg）。為避免胎兒取出前產婦術中知曉，可吸入50%氧化亞氮及低濃度鹵化吸入麻醉藥（0.5 MAC）。高濃度吸入麻醉藥可致子宮鬆弛，導致出血增多。 新生兒取出後，可增加氧化亞氮濃度，應用阿片類藥物。苯二氮?類及肌松劑由麻醉醫生斟酌使用。若子宮收縮無力，則需降低吸入麻醉藥濃 度，也可應用縮宮素幫助子宮收縮。手術結束後，充分吸引口腔及氣道， 確保患者恢復肌力及意識後再拔除氣管導管。

要點：產科麻醉與鎮痛

1. 產婦靜脈應用的阿片類藥物極易通過胎盤，使胎心變異性降低。此外靜脈阿片類葯可致新生兒呼吸抑制及神經行為改變。

2. 靜脈患者自控鎮痛應用小劑量藥物能更好地緩解疼痛、使患者滿意度增高、產婦呼吸抑制風險小、止吐葯需求小。

3. 對於大多數產婦，硬膜外鎮痛有效，可減少母體內兒茶酚胺水平，從而改善子宮胎盤灌注。產科醫療管理過程中，鎮痛非常重要。

4. 硬膜外麻醉的禁忌證包括：患者拒絕、凝血病、未控制的出血、顱內壓增高、穿刺部位感染。相對禁忌證為：產婦全身感染、後背部手術置入金屬器械、某些神經系統疾病。

5. 布比卡因、羅哌卡因、利多卡因及氯普魯卡因是產科麻醉常用的局麻藥。

6. 剖宮產時應用脊髓麻醉可提供完全的感覺及運動阻滯，操作相對容易， 起效快，沒有局麻藥中毒的顧慮。

推薦閱讀：

American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion 339: Analgesia and cesarean delivery rates, Obstet Gynecol 107:1487–1488, 2006.

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Evron S, Glezerman M, Sadan O, et al: Remifentanil: a novel systemic analgesic for labor pain, Anesth Analg 100: 233–238, 2005.

Shen MK, Wu ZF, Zhu AB, et al: Remifentanil for labour analgesia: a double-blinded, randomized controlled trial of maternal and neonatal effects of patient-controlled analgesia versus continuous infusion, Anesthesia 68:236–244, 2013.

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Weinberg GL: Current concepts in resuscitation of patients with local anesthetic cardiac toxicity, Reg Anesth Pain Med 27:568–575, 2002.

排版：史曉軒、靜默

本內容摘自2017年新書《麻醉的秘密》

主 譯 介 紹

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