管理者們看過來 國內外頂級醫院質量管控「放大招」

摘要

醫院質量管理與醫療質量的持續改進一直以來都是醫院管理者最為關心的話題之一，縱觀國內外，頂級的大型公立醫院在多年的醫療實踐中也總結出各自「獨門絕技」。

來源：健康界 作者：吳菲

「在現今的醫改形勢下，對醫院管理者而言，醫院質量管理比過去更重要，除去講究效率、完成政治任務外，更要滿足老百姓的需求，更關注效益，及質量持續提升。」6月14日，在由健康界主辦、諾和諾德支持的「大師面對面——大型公立醫院質量革新之道」會議上，浙江省人民醫院院長黃東勝一針見血地指出醫院質量管理的趨勢及發展方向。

在現代醫院管理制度下，大型公立醫院的質量革新之道，不僅體現在醫院的質量管理，同時還體現於醫療質量的持續改進。黃東勝表示，醫院質量管理和醫療質量管理存在一定的差異性，醫院質量管理實際上是以醫療的質量管理為核心，涉及醫院的全部科室、部門與全員職工管理，且涵蓋後勤支撐、服務質量等，包括院長的滿意度和患者滿意度，都是醫院質量管理的重點，而醫療質量管理的範圍相對來說略小，重心在於醫療。

醫院質量管理與醫療質量的持續改進一直以來都是醫院管理者最為關心的話題之一，縱觀國內外，頂級的大型公立醫院在多年的醫療實踐中也總結出各自「獨門絕技」。

王興鵬：建立科學化、規範化、精細化的醫院全質量管理模式

「醫院裡面處處都是陷阱，作為院長，一定要將可控的管理好，這是院長的職責。」在上海市第一人民醫院院長王興鵬看來，醫院的全質量管理在現代醫院管理制度下面對的挑戰主要在於醫療質量有待提升、人才建設亟需加強、運營管理未成體系、運營壓力空前巨大、內外管控風險猶存這五方面。而這需要醫院管理者明確戰略目標定位、醫院運營規範化、安全與效率相制衡、突破人才發展瓶頸、構建標準化評價體系、上下游與同業間競合博弈。

在全質量管理中，需要管理者借鑒現代企業的管理模式，建立系統化、標準化、全面化的管理思維，將整個醫院內外部的資源統一配置，全過程的監管，全員的參與，最終形成以患者為核心的戰略管理目標。

王興鵬表示，醫院管理的核心環節在於結構、程序、過程、資源、結果五個環節，進一步延伸，涉及到質量方面，為主觀感知質量與客觀非感知質量。感知質量管理分為三大維度，管理的對象是要達到患者滿意，主體在於員工的忠誠度，最終以社會的美譽度作為質量管理的監管的衡量載體；而在非感知質量管理中，核心內容包含醫療質量與非醫療質量，除醫療質量外，醫院的保障系統、服務流程等都會影響到治療質量。

「我們把感知質量管理和非感知質量管理用若干個點連成鏈，將三條鏈連成面，再將若干個面形成一個多面體，形成一個全系統分析的質量管理模式。」所謂「鏈」是醫院運營的關鍵脈絡，包括質量鏈、服務鏈、人才鏈、經濟鏈、供應鏈、信息鏈；而「面」則包含質量技術、人才成長、服務流程、保障支持、內部控制、績效考核，將「六鏈」與「六面」相結合，最終形成醫院全質量管理的戰略方向與評估標準，達到社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、員工認可的效果。

在全質量管理實踐中，上海市第一人民醫院建立了基於學科創新與臨床提升的質量技術系統，通過DRG、Key-Disease、Dr-foster進行全病種質量管理、重點病種質量管理與國際評價；也建立了基於分類培養與精準評估的人才成長系統——5P模式，即晉陞激勵機制、人才分類培養、人才評估體系、核心人才計劃及崗位評聘制度；同時建立了基於效率提升與文化革新的服務流程系統，實現了改善患者體驗的「十大工程」；並建立了基於智能驅動與精益一體的物資供應系統，實現了現代供應鏈基礎上的臨床藥師體系建設；而且建立了基於制度建設與風險防範的管理內控系統，通過規範管理流程，降低運營風險；還建立了基於精準分類與槓桿調節的績效激勵系統，圍繞醫院核心目標的員工充分激勵。

通過六大系統的建立與運作，上海市第一人民醫院發展成為以臨床創新為中心的全質量管理體系的現代化研究型醫院。

Ronald Iverson：通過集束化治療方案提升患者診療效果

2000年，美國健康促進研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，旨在幫助醫務人員為患者提供儘可能優化的醫療護理服務和護理結局。

波士頓醫療中心是通過集束化治療來提升患者診療效果，從而實現醫療質量持續改進。所謂集約化治療，其實是一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能夠提高患者結局，他們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局。

據波士頓醫療中心質量管理委員會主席Ronald Iverson介紹，集束化治療有四個非常重要的組成部分。第一是準備，第二是風險識別和預防，第三是反應，第四是報告和系統學習。例如在婦產科，首先醫生需要知道是否有合適的器具，包括機械、機器、血管，是否經歷過實驗室測試，以及藥品，如果需要是否能夠很容易的買到。

接下來確認每個步驟是否都已經計劃好。如果在危急時刻，醫生是否能夠迅速地定血或獲得藥品，是否有一些早期的預警工具，醫生是否能夠預測到病人會發生這樣的病，最後醫護人員是否知道應該如何做。是否有將過去的工作進行總結，形成制度，是否建立危機預警措施，是否進行過模擬演習。在收治一例患者後，是否有適合的預防某種疫病的措施，是否有正確的數據，醫院的實驗室是否能夠迅速地給出相關信息，醫護人員是否能夠很快的提供患者的數據，是否為患者進行風險分類，如何告知患者的其情況等。

當進行分析後，對患者及其家屬快速做出回應，讓他們知道怎樣是安全的、舒適的。

在報告和系統學習中，醫生做了很多的工作來實時評估患者的情況，跟患者討論接下來如何做，醫生在未曾預料的事件發生之後，來聽取患者彙報，進而向領導彙報，通過案例回顧，讓沒有參與這個案例的醫生也能了解相關的信息。

「我們現在實施了三個集束化治療，一個是關於產科出血，還有一個是靜脈血栓栓塞，現在把這個策略應用於妊娠高血壓。」Ronald Iverson介紹，從集束化治療方案開始實施到證實效果，再到醫護人員規範化培訓、政策的形成，共花費了一年的時間。

趙增仁：三類指標監測助力醫院質量管理

「傳統的質量管理主要是指醫療質量，就是死亡率、併發症、非計劃手術等指標，但是現在隨著醫院的發展，做醫院的質量管理不僅僅停留在醫療質量的管理上，應該將醫院的質量管理範圍擴大，向前後延伸。」在河北醫科大學第一醫院趙增仁看來，醫院的質量管理應更注重患者感知到的質量服務流程與轉診醫師的感知需求，同時兼顧治療的綜合質量，如成本、效益、效率和流程等內容。

而醫生的參與度也極為重要，他指出，如果醫生對質量管理沒有參與度，那麼管理者是很難有效掌握醫院質量管理的效果。因此，河北醫科大學第一醫院將醫院質量管理的基本原則定義為改善患者就醫體驗，溫暖醫者行醫感受。

「若要讓大家都參與到整個醫院的日常管理中來，不外乎三個因素：獎金、榮譽和名譽、可行方法。」為實現這一基本原則，河北醫科大學第一醫院設立了質量管理專項績效激勵辦法，將員工獎金總額的15%預算作為質控獎金。並實行分級分層管理，設為三類指標。一類是考核指標，由質量管理辦公室控制；二類指標是監測指標，由職能部門控制；第三類則是考核指標+監測指標。

這三級指標中，60%的指標體系是專業質量的，20%是患者感受，20%是醫院綜合管理，最終形成2、6、2比例的指標體系。一類指標設計了22個，包括工作負荷、工作效率、安全等；二類指標240個，均為職能部門日常監測和進行預警干預的指標；三類指標由各個專業科室根據自己的專業特點，自行制定科級的專業指標，不同科室指標存在差異化。

與此同時，醫院設立了質量與安全管理委員會，在科室層面也設有質控醫院與質控護士，根據醫院的運行情況，每一段時間質控負責人都會關注不同的行為並進行描述，將其作為本段時間質控的重點，形成動態的管理。這些行為的關注，改變了整個醫院的醫療環境，也提升了醫院的工作效率，尤其體現在門診科室，醫院的一些窗口，通過行為關注，實現了服務流程的主動改善。

劉宏：三級閉環管理推動醫院整體工作螺旋式上升

對於醫院管理者而言，醫院質量管理是一個永恆的話題。對此，青島市海慈醫療集團劉宏院長表示認同。不同的是，他通過多年醫院管理的經驗，帶領青島市海慈醫療集團建立起了一套完善的目標考核體系。

「我們就借著互聯網的平台，利用了平衡積分法等管理工具，自主開發了精準績效考核系統，實行三級閉環管理。」所謂三級閉環管理體系，即醫院圍繞戰略目標、總目標、分目標，設計形成總目標、分目標，落實子目標，制定考核流程完成閉環，或制定考核標準和方法形成閉環。

在推行的過程中，醫院從初級閉環向中級閉環再向高級閉環逐個推進。在初級閉環中，醫院在確定目標基礎上，同樣確定了考核的標準，實施了日常的考核，在考核中更加註重整改的追蹤和落實，形成閉環的監管。即當月考核任務完成，次月1-5日考核科室主任匯總，上報分管領導審核，過時系統自動上報，推動中級閉環運轉。

當初級閉環完成以後，它會自動進入中級閉環，同樣確定目標，進行權重的分解，對於重點工作進行重點審核，並且追蹤監督實行結果的考評，進行分解調整。即每月6-10日分管領導負責對分管科室的履職情況進行評價賦分，分管領導完成各項工作後，推動高級閉環運轉。

中級閉環完成後，系統將進入高級閉環，進入了醫院考核領導小組的平台。考核領導小組當月閉環管理完成後，計算績效成績，發布各科室成績，兌現考核。

通過三級閉環管理，青島市海慈醫療集團將質量管理目標有效分解，明晰工作任務，實現了閉環銜接、三級聯動，形成了醫院質量的系統性、規範化管理。

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