曾進勝：中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南解讀

醫脈通導讀

6月11日，在第十三屆國際腦血管高峰論壇的中國腦血管病防治指南巡講會場，《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南2015》的執筆者之一曾進勝教授為我們帶來了精彩的指南解讀。

2015年指南更新概況

2015年指南是基於2012年編寫的《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南》進行修訂，經學會和學組反覆多次討論，修訂或補充了大部分推薦意見。由於顱內靜脈血栓形成（CVST）發病率低、病例數少，難於開展大樣本隨機對照研究，指南所用證據文獻多為回顧性分析結果或病理報告，證據級別較低，並充分引用了國內相關文獻。

本版指南更新的主要方面包括病因學和危險因素篩查、癥狀學（全腦癥狀、局灶缺失癥狀、刺激癥狀、單純性腦靜脈血栓形成）、輔助檢查（影像學、腰穿）、治療（抗凝治療、機械取栓、支架植入）幾個方面。

指南解讀

病因和危險因素

本指南強調了危險因素的重要性。國際腦靜脈及靜脈竇血栓形成研究試驗（ISCVT）顯示，血栓前狀態和口服避孕藥是重要的危險因素。口服避孕藥可以引起幾種肝臟產生的血漿蛋白水平增加，在臨床診斷CVST時，對於女性患者，應當特別詢問口服避孕藥的病史。

推薦意見：

CVST的病因和危險因素複雜多樣，建議積極查找各種導致血液高凝狀態和血液瘀滯的因素及排除感染的可能性（I級推薦）。

癥狀學

如果患者存在局灶性神經功能缺損同時合并顱內壓增高，應該考慮到CVST的可能，包括如下癥狀：

急性或反覆發作的頭痛；

視乳頭水腫；

一側肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發作；

孤立性顱內壓增高綜合征；

不同程度的意識障礙或精神癥狀。

相比之下，孤立性腦靜脈血栓形成也有其特有的臨床特點，研究顯示，患者平均年齡為41歲，68%為女性，最常見的癥狀為頭痛、抽搐，最常見的體征為局灶性神經缺失，而視乳頭水腫沒有報告，顱內壓增高報告極少，MRI是主要的診斷手段。患者的誘因主要是感染、妊娠或圍產期及口服避孕藥，80%患者接受抗凝治療，院內死亡率為6%。

此外，CVST常與硬腦膜動靜脈瘺同時存在，發生率達39%，血栓多位於動靜脈瘺的附近或引流靜脈的下游，主要表現為頭痛、搏動性耳鳴、顱內出血等，在靜脈（竇）血管再通後，瘺口常可閉合。

推薦意見：

臨床上對不明原因的頭痛、視乳頭水腫和顱內壓增高，應考慮CVST的可能。對出現不明原因的局灶腦損害、不同程度的意識障礙、認知或精神障礙，或伴有硬腦膜動靜脈瘺患者，應考慮排除CVST的可能並行相關檢查（Ⅱ級推薦，C級證據）。（修改）

輔助檢查——影像學檢查

在影像學檢查中，人們發現臨床上大多數右側橫竇佔優勢，高達25%人群存在區域性或部分性靜脈竇發育不全。此外，蛛網膜顆粒、隔膜、殘餘血栓、脂肪沉積和大腦結構移位均能模擬狹窄，需要仔細鑒別。

CT/CTV——間接徵象可包括相應靜脈/靜脈竇引流區腦水腫、缺血梗死灶，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水；直接徵象可包括條索征和高密度三角征。CTV可顯示出靜脈竇內血栓，呈充盈缺損樣病變，上矢狀竇血栓形成可見特徵性的空三角征。CT/CTV可作為首選影像學檢查方法，敏感性為75%～100%，特異性為81%～100%。此外，複查CT在臨床上具有重要意義。

MRI——結合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技術則有助於提高單純皮層靜脈血栓形成的診斷率。T2*GRE或SWI對皮層靜脈血栓的診斷符合率可達到97%，即使在MRV沒有陽性發現時。在彌散加權成像（DWI）上，可表現為皮層靜脈血栓局部或緊鄰部位的高信號征。此外，MR黑血血栓成像技術（MRBTI）能更明確靜脈系統血栓的診斷，並且可以定量分析。

DSA——目前仍然是CVST診斷的金標準，但存在一定局限性，包括有創性、操作不當（應用高壓注射器施行竇內造影等）導致的顱內壓增高風險，對診斷單純皮層靜脈血栓形成不具優勢，因此DSA通常用於其他檢查完成後仍不能確診或需要同時經導管進行藥物治療時。

推薦意見：

對疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可診斷大多數CVST，也可作為隨訪CVST的最佳無創性手段；CE MRV比TOF MRV診斷CVST更為可靠（Ⅱ級推薦，C級證據）。（修改）

DSA是確診CVST的金標準，逆行靜脈造影如發現竇內狹窄遠近端壓力差達12 mmHg以上時，有支持診斷價值。但使用時應考慮到對診斷單純皮質靜脈血栓形成時的不足，以及其有創性和操作不當導致顱內壓增高的風險（Ⅱ級推薦，C級證據）。

T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技術有助於提高CVST診斷率，特別是在單純皮質靜脈血栓形成時（Ⅱ級推薦，C級證據）。（新推薦）

輔助檢查——病因學檢查

腦脊液檢查對於CVST的診斷並無特異性，但有助於查找CVST的病因、明確顱內高壓征，並指導治療。此外，發現血栓形成傾向的易感因素有助於CVST的診斷，包括V因子Leiden突變、蛋白C/蛋白S或抗凝血酶III缺陷、慢性炎性病變、血液系統疾病、腎病綜合征、惡性腫瘤、長期口服避孕藥物。

推薦意見：

D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標之一，但其水平正常時並不能排除CVST（II級推薦，B級證據）。

腰椎穿刺檢查腦脊液有助於明確顱內高壓和感染等病因（Ⅱ級推薦，C級證據）。（新推薦）

血栓形成傾向的易患因素檢查（包括血常規、血生化、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等）有助於明確CVST的病因（II級推薦，C級證據）。

抗凝治療

研究顯示，低分子肝素按體重調整劑量皮下注射，使用劑量為180 AxaIU / (kg·24h)，每日2次，可能引起的出血風險較小，且無需檢測凝血指標，但作用時間較長。而普通肝素應使APTT延長至少1倍，有建議首先團注1000U，隨後續予400～600U/h的低劑量維持。急性期的抗凝時間尚不統一，通常可持續1～4周。

急性期後的抗凝治療需要注意：

急性期過後繼續口服一段時間的抗凝藥物，尤其對於兒童患者，常用華法林，控制INR在2～3之間。

對於原發性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，治療應持續6至12個月。

對於發作兩次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療。

對於有可迅速控制危險因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個月內。

在停止抗凝治療方面，有兩項研究提示，CVST行抗凝治療4個月已足夠，但血管再通與神經功能恢復之間無相關性，不能單純以血管再通作為抗凝持續時間的指標。

推薦意見：

對於無抗凝禁忌的CVST應及早進行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4 ml，每日2次皮下注射180 AxaIU / (kg·24h)；如使用普通肝素，初始治療應使部分凝血活酶時間延長至少1倍。療程可持續1～4周。伴發於CVST的少量顱內出血和顱內壓增高並不是抗凝治療的絕對禁忌證（Ⅱ級推薦，B級證據）。

低分子肝素的安全性和有效性略優於普通肝素（Ⅱ級推薦，B級證據）。（新推薦）

急性期過後應繼續口服抗凝藥物，常選用華法林，目標PT-INR值保持在2～3，療程因血栓形成傾向和複發風險大小而定（Ⅱ級推薦，C級證據）。

閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據尚未明確（Ⅲ級推薦，C級證據）。（修改）

新型口服抗凝葯在CVST中的療效有待進一步觀察（Ⅲ級推薦，C級證據）。（新推薦）

溶栓治療

溶栓治療可以直接溶解血栓，迅速恢復靜脈迴流。然而目前尚缺乏CVST患者溶栓治療的隨機對照試驗，已有的小樣本非對照研究則顯示，再通閉塞血管的同時，出血風險也明顯提高。儘管接受了積極的抗凝治療，仍有9%～13%的患者預後不佳。

不過，也有小規模前瞻性研究認為，血管內溶栓療效值得肯定。需要注意的是，伴有大的出血性梗死和即將發生腦疝的患者，並不能從溶栓中獲益。

推薦意見：

經足量抗凝治療無效且無顱內嚴重出血的重症患者，可在嚴密監護下慎重實施局部溶栓治療（Ⅱ級推薦、C級證據）；但全身靜脈溶栓治療CVST並無支持證據（Ⅲ級推薦，C級證據）。

支架治療

一項對8例CVST患者的回顧性系統評價顯示，機械取栓術較單純抗凝和溶栓治療有更好的療效，但有效性和安全性仍有待進一步評估。隨後的研究則進一步確定了機械取栓術的安全性和有效性，研究納入了52名嚴重CVST患者，進行機械取栓加局部溶栓治療，45例完全再通。而對於伴有一側或雙側橫竇狹窄的良性顱內高壓患者，血管內支架術已經顯示了良好的治療效果。

推薦意見：

對於已有顱內出血或其他方法治療無效的急性或亞急性CVST患者，在有神經介入治療條件的醫院，經導管機械取栓術可以作為一種可供選擇的治療方法（Ⅱ級推薦、C級證據）。

對於伴有靜脈竇狹窄的顱內高壓患者，有條件的醫院可行逆行靜脈造影測壓，如發現狹窄遠近端壓力梯度超過12 mmHg時，可考慮行狹窄部位靜脈竇內支架植入術，但長期療效和安全性仍需進一步評估（Ⅲ級推薦、C級證據）。

CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺

對CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺的處理可按照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，即積極徹底閉合瘺口。但需注意，由於此時顱內靜脈竇已發生閉塞，瘺的血液迴流多以皮質靜脈為主，在治療時應更加註意腦靜脈迴流的建立和保護，以減少併發症的發生。

推薦意見：

CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺的治療可參照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則，但尤應注意腦靜脈迴流的建立和保護（Ⅱ級推薦、C級證據）。

糖皮質激素

理論上糖皮質激素可以減輕血管源性水腫，降低顱內高壓，但同時糖皮質激素還可能促進血栓形成、抑制血栓溶解，甚至誘發CVST再發。目前缺乏急性CVST患者使用糖皮質激素的隨機對照試驗，已有的數據不支持糖皮質激素的使用，尤其是無腦實質病變的CVST患者。

推薦意見：

除非基礎疾病治療需要，常規使用糖皮質激素治療CVST並無益處，CT/MRI未發現腦實質病變的CVST患者更應避免使用糖皮質激素（Ⅲ級推薦，B級證據）。

對症治療

抗凝治療對靜脈迴流的改善可有效降低顱內壓，多數輕度腦水腫無需特殊處理。嚴重顱內壓增高可給予頭高腳低位、過度換氣、甘露醇、速尿等降顱壓治療。內科治療無效時，可考慮開顱去骨瓣減壓手術。孤立性顱內高壓患者可考慮腰穿放腦脊液、口服乙醯唑胺或腦脊液分流術。

在癇性發作的防治方面，預防性抗癲癇治療適用於存在局灶性神經功能缺損以及影像學提示有腦實質損害的患者。在首次發作後，應儘快使抗癲癇藥物達到有效血葯濃度以控制發作，急性期過後可逐漸減量，一般不需要長期抗癲癇治療。常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等。

推薦意見：

對顱內高壓者，可採用脫水降顱壓治療；如果嚴重顱高壓並伴有進展性視力降低或出現腦疝早期者，應該緊急處理，必要時可手術減壓治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

首次癲癇發作伴有腦實質損害時，應儘早使用抗癲癇藥物控制癇性發作（I級推薦，B級證據）；不伴有腦實質損害的首次癲癇發作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（Ⅱ級推薦，C級證據），但預防性使用抗癲癇藥物並無益處（Ⅲ級推薦，C級證據）。

溫馨提示

關注醫脈通神經科｜隨時隨地看學術新聞

微信ID：medlive-neurology

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！