人民日報：日間手術遇到大問題了！

醫保難報銷，管理不到位，康復跟不上：日間手術「卡殼」了。

作者 | 王君平 王明峰

來源 |人民日報

日間手術遇到的最大障礙是醫保報銷問題。由於總體報銷比例低，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理。

6月12日15時，患者老李（中）在醫務人員的攙扶下走出北京朝陽醫院門診手術室，完成了日間手術。老李患有黃斑變性，需要玻璃體腔內注射治療。當天上午8時，老李來到醫院門診手術室，接受術前檢查，10時25分走進手術室，10時43分做完手術，回到日間手術病房，進行術後觀察。醫生查房後，老李獲准回家。

醫保設了啥關卡？

江蘇無錫的王奶奶患有老年性白內障，醫生建議做日間手術，一天內完成手術出院。出院時，她本應只需支付20%的費用，其餘80%走醫保。但是，由於醫保信息結算系統未到位，費用一時無法結算。

眼下，日間手術遇到的最大障礙是醫保報銷問題。由於總體報銷比例低，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理。

上海日間手術管理專委會主任委員、申康醫療事業部主任趙蓉分析，手術費用是總體花費的大頭，日間手術節省的只是住院的床位費和護理費。一些患者在病情穩定後本可當天出院，但由於要享受較「划算」的報銷比例，不得不在醫院多住幾天。

徐州醫保中心醫療服務管理科科長李巋介紹，日間手術納入醫保結算方式有兩種：一是檢查費用作為日間手術費用的一部分，按照住院待遇結算；二是實行打包付費，將門診檢查費用和手術費用納入總額結算。

國辦《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，要在規範日間手術基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術等診療技術範圍。然而，醫保部門認為，日間手術不能隨意「開口子」，需要嚴格評估測算。例如，像包皮環切、麥粒腫這樣簡單的門診手術，如果混進來納入日間手術，不是節省費用，反而是浪費醫保資金。

國家衛計委醫政醫管局副局長焦雅輝介紹，日間手術的推廣需要政府各相關部門密切配合，尤其是要推動醫療、醫藥、醫保「三醫聯動」。今後，國家將啟動三級醫院日間手術試點工作，通過試點不斷總結經驗，最終形成國家政策加以推廣。

日前，第十二屆國際日間手術大會在北京召開。來自美國、英國、澳大利亞、比利時等國家日間手術領域的政策制定者、管理人員、臨床醫務人員帶來了各自的經驗。他們認為，日間手術的發展離不開醫保部門支持。例如，英國日間手術的單病種付費比其他類型手術支付更優惠；法國有55種手術只有通過日間手術才能報銷；比利時日間手術的住院費用是醫保強制覆蓋項目，其基礎建設和維護由政府單獨撥款。

病人為何要過夜？

「集中收，集中治」是日間手術較理想的管理模式，不僅流程上順暢，也便於管理。

日間手術不應跟擇期手術混在一起，中國日間手術合作聯盟副主席、四川華西醫院日間手術中心主任馬洪升表示，當天手術、當天出院，是最理想的日間手術模式。但是，患者需要辦理住院做檢查，檢查報告出來再手術，一般要到第二天早上才能出院。雖然是24小時，但也要在醫院過夜。目前，華西醫院的日間手術中心共有24張床位、6個獨立的手術間，開展日間手術術式近200種，每年完成萬餘台日間手術。

在美國，日間手術大多在獨立的日間手術中心完成。從管理者角度看，「集中收，集中治」是日間手術較理想的管理模式，不僅流程上較順暢，也便於管理。但受制於硬體設施，國內大部分醫院仍採取「分散收，分散治」的模式。

中國日間手術合作聯盟主席張振忠認為，聯盟在發展會員時，將獨立日間手術中心作為一個基本條件。醫院必須有獨立手術室、專用病房和專門醫務人員，集中收治，集中管理，這樣才能保證日間手術安全。在滿足硬體的前提下，日間手術量占醫院擇期手術量不低於5%。目前，我國擁有獨立日間手術中心的醫院約為300家。他提出，日間手術的發展應分步走，形成不同類型的發展模式。有獨立日間手術中心的醫院是A類成員單位；沒有獨立病房但按日間手術中心管理運營的醫院，屬於B類成員單位；達到以上標準，可以作為觀察員單位。聯盟通過設立成員單位標準，帶動全國日間手術的發展。

國際日間手術學會一位專家指出，日間手術中心最好的形式是隸屬於醫院的一個獨立單元，不僅有專門的醫生、護士、麻醉師等，還有獨立的病房、手術室甚至洗衣間。這樣一來，不僅可以保證日間手術患者優先治療，也能恰當地安排醫生和麻醉師的時間。如果日間手術中心只是從其他科室辟出來幾張床位，很難保障日間手術患者的優先治療權。他認為，在歐洲各國，日間手術中心大多隸屬於醫院，美國和澳大利亞還有大量獨立的私人日間手術中心。無論以哪種形式存在，日間手術單元都需要有專用的病房和手術室。

中華護理學會手術室專業委員會主任委員郭莉說，日間手術不應跟擇期手術混在一起。但是，在很多醫院，日間手術都是臨時加的，由於沒有提前預約，只能排到晚上，變成夜間手術，患者想不過夜都不行。因此，日間手術應該走單獨的管理流程。

國際日間手術學會秘書詹·蘇士認為，在日間手術中心，麻醉師是一個重要角色。手術前的評估、手術方案制定、術中術後恢復，麻醉師都要參與。在比利時，日間手術中心的負責人必須是麻醉師或外科醫生，他們負責中心運營，保持日間手術運行流程順暢。

「日間手術推廣難，醫院管理流程不科學是一個重要原因。例如，患者24小時出院，病歷還沒寫好；患者要出院，出院手續還辦不好。」中國醫師協會麻醉學醫師分會副會長左明章說，開展日間手術，需要醫院優化手術流程，建立質量管理體系，真正方便患者。

術後康復何處去？

從住院連續管理到社區管理監護，日間手術是一個系統工程，需要全程連續管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無縫銜接。

華西醫院曾對日間手術患者做過一次調查，結果顯示：50.4%的患者擔心如果出院後出現不適，是否能夠得到及時處理；22%的患者對沒有醫護人員照護下的康復缺乏心理準備。

日間手術在各國發展初期都有過不被接受的情況，需要改變患者和家屬「手術必須住院」的觀念。日間手術患者在醫院時間較短，需要患者和家屬更多地參與到術前準備和術後管理中。美國日間手術中心專家介紹，患者教育是保證日間手術質量的關鍵之一。醫務人員需要充分了解患者病史和用藥史，保證患者家屬理解日間手術的概念及其作用。

為了保障患者出院後的康復安全，華西醫院構建了完善的日間手術社區康復系統。華西醫院與成都40家社區醫院簽訂康復協議。符合出院標準但還需要身體或心理照護的病人，醫院會將病人資料轉回離其住所最近的社區衛生服務機構，由社區醫護人員繼續為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和複診指導等服務。

在成都市武侯區望江路社區衛生服務中心，護士嚴瀟告訴記者，有3名從華西醫院轉來的日間手術病人，正在該中心接受定期換藥服務。中心主任助理漆桂友說，華西醫院會定期組織社區護士開展專科護理培訓，讓社區護士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用，提高他們的換藥技術。目前，該社區已有2名護士考取了傷口造口專科護士證。

「歐美國家有較為完善的社區醫療，能夠支撐起患者的術後康復，有專門的家庭醫生負責術後隨訪。」趙蓉介紹，上海三級醫院分布密集，得益於各級醫院和社區形成的「醫聯體」，術後康復正逐漸向社區下沉，問題並不突出。我國大醫院開展日間手術沒問題，但社區醫療相對薄弱，無法承接術後的康復，患者只能滯留在大醫院。

「由於中國醫生的水平不同，需要首先在三級醫院開展日間手術，隨著二級醫院服務能力的提升和全科醫生的培養，日間手術會逐步轉移到二級醫院和縣級醫院。」焦雅輝說。

國家衛計委醫政醫管局局長張宗久表示，日間手術最關鍵的是醫療質量和病人安全問題。如果日間手術系統中有短板，手術質量和病人安全就要打折扣。從住院連續管理到社區管理監護，日間手術是一個系統工程，需要全程連續管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無縫銜接。

過往的君子給我贊~

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