席捲全美的整合醫療能成擺脫醫療困境普適方案嗎

【財新網】（專欄作家 趙衡）平價法案（ACA）實施以來，美國醫院日益感受到陣陣的寒意。按價值付費佔保險支付比例上升，再入院率的考核範圍日趨擴大，醫院的住院病人增長日趨減緩，導致各類醫院的壓力日益增大。其中，營利性醫院HCA的營收增長日趨放緩，大型非營利性醫院如梅奧和克里夫蘭都在削減成本。

為了應對日益增長的營收壓力，開源節流是應有之意。節流就是控制成本，無論是像MD Anderson那樣裁員還是在運營管理上削減成本，有一定空間，但不是長久之計，核心還是開源。

目前美國醫院的開源方法主要分為兩種，第一是發展衍生服務，比如開設或者併購日間手術中心、康復醫療服務、應急診所等。在支付方的壓力下，很多原先醫院內部的服務模式被拆分出來移至院外，為了留住病人並更好為病人提供服務，關鍵是為了擴大整體的營收，醫院有進入全鏈條服務的動力。第二是進入整合醫療，即發展自己的保險計劃。這使得醫院從僅僅提供服務到提供從保險到服務的整合醫療模式。

從過去幾年的發展趨勢來看，醫院發展整合醫療的原因有三個：首先，如上分析，保險支付的壓力推動。其次，作為抗衡危機的手段。一方面，醫院可以通過自己的保險產品獲得更多病人，從而緩解目前的病人流失。另一方面，在整合醫療強勢的地區，醫院必須推動自己的整合醫療服務以對抗大型整合醫療集團的競爭。這點主要體現在加州市場，由於全美最大的凱撒醫療（Kaiser Permanente）在加州這一主戰場佔據絕對的優勢，迫使加州其他醫院不得不聯合起來，比如南加州洛杉磯的六家醫院和美國第二大商保公司Anthem共同推出整合醫療品牌Vivity Health，北加州最大的醫療集團Sutter Health和Aetna也共同推出自己的保險計劃。最後，服務方發展整合醫療則是看到政策機會，比如Medicare Advantage（MA）這一受到聯邦醫保補貼的商保計劃主要是為本地老年人提供服務，由於老年人的遷移較少，對於沒有跨區域醫療服務能力的醫院較為適合。

自2010年以來，美國的醫療服務方已經開設超過40個整合醫療計劃，但真正能做到不虧損的卻屈指可數，更不要說能夠持續盈利並獲得快速發展。

結合美國過去40多年的發展歷史，整合醫療的早期發展確實比較緩慢，成功率較低也是毋庸置疑的。核心的原因有三點：窄網路、支付方和服務方的矛盾以及用戶數增長緩慢無法產生規模效應。

首先，窄網路無法吸引到足夠充足的用戶，團險和個險都是如此。用戶購買商業醫療保險最重要的考慮因素之一是醫院網路，如果只局限於一個地區的窄網路，核心要考察的就是該網路里是否有優質的醫療服務機構，如果無法做到這一點，醫療保險就很難吸引足夠數量用戶的加入，保險講究的是規模效應，如果只為一小部分用戶服務，保險的固定成本可能都無法分攤。

其次，自身的醫療服務和支付產生了內在的矛盾。由於窄網路的存在，特別是優質醫療資源的匱乏，整合醫療服務必須必須以更優惠的價格或者引入其他優質醫院。但是，如果價格降低，就不得不削減支付給醫院和醫生的賠付比例，從而引發醫療服務機構自身的成本壓力，這與開設醫院自己的保險計劃初衷完全背離，也是醫院無法長期承受的。而引入優質醫療服務機構則直接與自身的醫療機構競爭，更加是無法容忍的。因此，如果自身醫療資源不夠強勁而去拓展保險計劃，則會面臨很大的內部矛盾從而引發虧損並最終導致保險計劃的失敗。

最後，用戶數增長的瓶頸。由於窄網路的存在，用戶只可能是居住在這些醫療服務地區的周圍而不可能在其他地區，這嚴重限制了整合醫療服務的擴張。保險公司可以添加大量的醫療網路進入，從而吸引用戶的進入，但醫療服務機構自身的保險計劃無法大規模拓展服務網路，因為這與自身的利益是不相容的。在無法快速拓展用戶的前提下，大部分整合醫療計劃不得不面臨高額的行政成本，如果主要發展個險，更是要面對個人用戶逆選擇導致的高額醫療開支，這嚴重擠壓了保險的利潤，最終引發高額虧損。

比如，北加州的大型醫療集團Sutter Health雖然擁有較強的醫療資源，但其自建的保險計劃在兩年的時間裡虧損超過1億美元，主要是因為面對凱撒和其他全國性保險公司的競爭，其醫療服務網路只能偏居於北加州，無法吸引全加州的或者跨州的用戶。因此，Sutter Health不得不依靠與全國性的大型保險公司來共同開發市場，這才有了與Aetna的合作。

整體來看，美國在20多年後再次掀起整合醫療的大潮是緣於目前醫院面臨困境需要出路，但從具體的實踐來看，要想依靠整合醫療擺脫困境是非常困難的，其中需要多個不可或缺的前提，而這不是任何醫療服務機構所具備的。因此，整合醫療很難成為醫院擺脫困境的普適性解決方案。

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