後鞏膜加固聯合玻璃體切除治療高度近視黃斑視網膜劈裂

李秀娟 葛自鵬 張金嵩 呂曉貝 賈恆

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院眼科

【摘要】目的 觀察後鞏膜加固聯合玻璃體切除術治療高度近視黃斑視網膜劈裂的效果。方法 高度近視黃斑視網膜劈裂41?例（41?隻眼）行後鞏膜加固聯合玻璃體切除術。觀察術前及術後的最佳矯正視力、屈光度、黃斑中心區視網膜厚度及手術併發症。結果 術後隨訪12?個月，觀察隨訪期末的結果。術前平均最佳矯正視力為0.92±0.39 (log MAR)，術後隨訪期末，平均為0.49±0.23(log MAR)，較術前明顯提高（t = 7.781，P = 0.004）。其中，視力提高者34隻眼（82.93?%），視力不變者7隻眼（17.07?%）。術後12個月屈光狀態為（-15.56±2.71）D，較術前的（-17.89±5.13）D明顯降低（t = -5.616，P = 0.011）。OCT顯示黃斑視網膜劈裂消失38隻眼（92.68?%），範圍縮小3隻眼（7.32?%）。隨訪期末黃斑中心區厚度為(198.52±35.64）μm，較術前的(391.42±80.11) μm?明顯降低（t=88.697，P=0.000）。在隨訪期間，未發現嚴重的併發症。結論 後鞏膜加固聯合玻璃體切除術是治療高度近視黃斑視網膜劈裂安全有效的方法。

【關鍵詞】 高度近視；視網膜劈裂，黃斑；後鞏膜加固術；玻璃體切除術

通信作者:李秀娟,Email:zzulixiujuan@sina.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477.

高度近視黃斑視網膜劈裂（macular retinoschisis,本文以下簡稱黃斑劈裂）在大多數情況下是比較穩定的，視力和視網膜厚度長期保持不變，一般無需手術干預。然而，少數病例（約30?%）會進一步發展，導致視力下降或視物變形。這些病例需要手術複位黃斑部視網膜以阻止病情的惡化[1]。作者進行後鞏膜加固聯合玻璃體切除術治療高度近視黃斑劈裂41?例（41隻?眼）臨床效果較好，報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

這項研究是一個回顧性研究。分析2012?年1?月至2015?年7?月間，在我院眼二科眼底病專科第五治療組收治的41?例（41?隻眼）高度近視黃斑劈裂，進行後鞏膜加固聯合玻璃體切除術的臨床資料。所有手術由同一位有經驗的醫生完成。所有患者在術前均了解手術潛在的風險，簽有手術知情同意書，並經院倫理委員會同意。

本研究的納入標準為：近視屈光度在-12.0 D或更高，眼軸長度≥28?mm，黃斑劈裂，伴或不伴黃斑中心凹脫離，視力進行性下降或視物變形逐漸加重。排除標準為：患者有其他會影響中心視力的眼病，如黃斑孔、視網膜脫離、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮及經歷過某種眼科手術（包括鞏膜扣帶術，後鞏膜加固術及玻璃體切除術）。

1.2 手術方法

球後麻醉下，沿角膜緣剪開球結膜，在相應直肌下置3-0?黑絲線。異體鞏膜（寬12~14?mm）上端固定於上直肌的附著點附近的鼻側鞏膜，依次從下方穿過上直肌、外直肌、下斜肌及下直肌，下端固定於下直肌附著點附近的鼻側鞏膜上。另一個大小約8?mm×8?mm的異體鞏膜片置於異體鞏膜與後鞏膜葡萄腫之間。檢查條帶的位置及條帶與視神經的關係，以斜視鉤探視，條帶與視神經之間的距離應保持在3 mm?左右，確保鞏膜條帶覆蓋後鞏膜葡萄腫且未壓迫視神經。拆除直肌牽引線，以?8-0?絲線縫合球結膜切口。術後典必殊滴眼液滴眼，4?次/d，共用?5 d。

一個月後，所有患者均接受標準的23?G?玻璃體切除術。術中應用曲安奈德0.1~0.2?ml（濃度為20 mg/ml）玻璃體內注射，以清晰觀察玻璃體。切除中軸部及周邊玻璃體，氣-液交換使用16 %全氟丙烷氣體進行。玻璃體切除術後，患者保持俯卧位至少1周。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為最佳矯正視力、屈光度、黃斑中心區厚度及併發症。所有患者在術前和術後7?d,?1、3、6、9及12?個月行全面的眼科檢查。最佳矯正視力（log MAR），用檢影法測量屈光不正，以OCT 測量黃斑中心區厚度。術後視力變化定義為改變≥0.2（log MAR）。

1.4 統計學分析

所有數據均以表示。末次隨訪的視力、屈光度及黃斑中心區厚度與術前比較均採用配對t檢驗。統計分析採用SPSS 17.0軟體。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2結果

2.1 患者的一般情況和臨床資料

本組包括41?例（41?隻眼）。男20?例，女21?例。年齡27～57?歲，平均（42.53 ±10.89）歲。術前平均視力（BCVA）為0.92±0.39（log MAR）、平均屈光度為（-17.89±5.13）D及黃斑中心區厚度為（391.42± 80.11）μm（表1）。術後隨訪12個月。

2.2 隨訪視力和屈光度

在隨訪期末，最佳視力平均（BCVA, log MAR）為0.49±0.23，較術前明顯提高，差異有統計學意義（P = 0.004）。視力較術前提高者34眼（82.93?%），保持穩定7眼（17.07?%）。隨訪期末，屈光度為(-15.56±2.71)D，較術前有明顯改善，差異有統計學意義（P = 0.011）(表1）。

2.3 黃斑中心區厚度

術前，所有患眼均能檢測到高度近視黃斑劈裂，且黃斑中心區厚度明顯增厚。玻璃體切除術後12?個月，OCT顯示38?隻眼（92.58?%）黃斑劈裂腔消失，中心凹複位（圖1），黃斑劈裂改善3隻眼（7.32?%）。術後平均黃斑中心區厚度較術前明顯降低（P=0.000）（表1）。在隨訪期間，未見黃斑孔形成，未見劈裂複發。

2.4 術後併發症

玻璃體切除術後?3?d?發生脈絡膜脫離1隻眼（2.44?%），經局部和全身應用皮質類固醇後5?d???恢復。2?隻眼（4.88%）眼壓升高達26~28 mmHg（1 mmHg＝0.133?kPa），經卡替洛爾滴眼液?2?次/d?滴眼，在?7?d隨訪時，眼壓下降到16~17?mmHg。1?隻眼（2.44?%）術後?6?周發生視網膜脫離，再次進行玻璃體切除術，術中以16?%全氟丙烷氣體填充，術後視網膜平伏。在整個隨訪期間，未發現其他併發症。

3討論

黃斑劈裂是高度近視併發症[2]。通常發生於後鞏膜葡萄腫明顯的高度近視，表現為神經視網膜層間的分離[3-4]。有報道稱，高度近視發生黃斑劈裂者高達9% ~34% [5-6]。高度近視黃斑劈裂的發病機制至今不清，通常認為，是在後鞏膜葡萄腫的前後牽引力和玻璃體黃斑部切向牽引力共同作用下形成的[7]。

對於高度近視黃斑劈裂的治療有多種報道，如後鞏膜加固術、玻璃體切除術、黃斑部外墊壓術以及聯合手術等[8-12]。Zhu等[13]行單純後鞏膜加固術治療高度近視黃斑劈裂24隻眼，取得良好的效果。然而，Sun等[14]不主張單獨行後鞏膜加固術治療合并黃斑結構異常的高度近視黃斑劈裂，他們認為，玻璃體切除術是去除玻璃體視網膜牽引最可靠的方法。一些研究證明，玻璃體切除術治療合并視力下降的高度近視黃斑劈裂效果良好[9,11,15]。但在眼軸長度＞30mm時，玻璃體切除術往往不能提高患者的視力[16]。分析其原因可能是，作為一種眼內手術，玻璃體切除術只能去除玻璃體黃斑牽引，緩解切線方向的牽引力，而不能放鬆由後鞏膜葡萄腫引起的黃斑部的前後牽引作用。對於不斷增長的眼軸來說，後者可能會發揮越來越大的作用。因此，在明顯後鞏膜葡萄腫的眼，後鞏膜加固術是必要的。我們認為，後鞏膜加固聯合玻璃體切除術可能比單純的後鞏膜加固術或單純的玻璃體切除術更適合伴後鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑劈裂，因為此聯合手術既可以去除眼內玻璃體黃斑切線方向的牽引，又能夠控制後鞏膜葡萄腫引起的前後方向的牽引。因此，在本研究中，我們觀察後鞏膜加固聯合玻璃體切除術治療高度近視黃斑劈裂的臨床效果。

本組採用後鞏膜加固聯合玻璃體切除術治療高度近視黃斑劈裂，取得了良好的效果。研究結果顯示，在末次隨訪時，38?隻眼（92.68?%）黃斑劈裂腔消失，34?隻眼（82.93?%）最佳矯正視力明顯改善。在12?個月的隨訪期間無嚴重併發症發生。我們的研究結果與Mateo等[2]的結果有相似之處。然而，在他們的研究中，3?隻眼（8.33?%）視力下降，而且手術區域色素較紊亂。本組病例中未見類似併發症。分析原因可能是由於我們行後鞏膜加固術時用的是異體鞏膜材料，而他們用的是硬性硅膠材料。Zhu等[13]行單純後鞏膜加固術治療高度近視黃斑劈裂,在隨訪期間，出現黃斑劈裂複發和全層黃斑孔形成。本組中未見黃斑全層孔或黃斑劈裂複發的情況發生。分析原因可能是，本組患者同時接受了玻璃體切除術去除了玻璃體黃斑的切線牽引力。Mii 等[11] 行玻璃體切除術治療近視性黃斑劈裂，隨訪期間，1隻眼出現全層黃斑孔。本組中未見黃斑孔等併發症。可能的原因是，本組患者同時進行了後鞏膜加固術，減少了由於後鞏膜葡萄腫引起的前後牽引，從而改善後鞏膜葡萄腫的眼黃斑部的解剖結構。本組結果顯示，術前7隻眼的最佳矯正視力為光感，在術後隨訪期間保持穩定的視力。這7隻眼的視力未能提高可能是由於其術前的視網膜功能較差。

此項研究有一定的局限性。只是一個回顧性研究，缺乏對照組，隨訪時間較短，樣本量較少。未來需要進一步的研究，應設立對照組，有更大的樣本量和更長的隨訪時間或進行前瞻性研究。

總之，此項研究結果表明，後鞏膜加固聯合玻璃體切除術治療高度近視黃斑劈裂是一種安全有效的方法。但尚需進一步的研究來確定這種治療的長期安全性和有效性。

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(收稿日期：2017-3-31)

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華眼外傷職業眼病雜誌》，轉載請標明出處！

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