外傷性視神經病變的治療中用和不用糖皮質激素效果比較

諸震波 丁寧 朱捷

100730北京,首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科

【摘要】 目的 比較糖皮質激素與非糖皮質激素對外傷性視神經病變（TON）的治療效果。方法 北京同仁醫院2013年5月至2016年8 月的外傷性視神經病變316例（316隻眼），按照隨機對照研究方法分為臨床試驗組（A?組，187例）和對照組（B?組，129例），分別給予甲潑尼龍治療（A?組）和非糖皮質激素治療（B?組），觀察、對比兩組的治療效果。結果 A?組總體治療有效率34.8?%，B?組總體治療有效率33.3?%，兩組間治療總體效果差異無統計學意義（χ2=0.069，P=0.793）。針對不同病情分別進行兩組有效率對比：伴視神經管骨折者（χ2=0.077，P=0.782），無光感者（χ2=0.073，P=0.787），伴視神經管骨摺合並無光感者（χ2=0.030，P=0.863），兩組組間的有效率差異均無統計學意義；兩組組內不同病情者之間有效率差異也無統計學意義。結論 甲潑尼龍治療與非糖皮質激素治療在外傷性視神經病變不同病情下的治療效果差異無統計學意義。

【關鍵詞】視神經病變，外傷性；甲潑尼龍；無光感；視神經管骨折

通信作者:丁寧,Email：samzhu000@hotmail.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477

隨著交通和體育運動的發展，外傷性視神經病變(traumatic optic neuropathy)逐漸增多，積極治療此病以挽救視力極為重要。目前在治療方法上存在著巨大的爭議，在保守治療的用藥選擇上也有分歧。

作者採用隨機對照方法，研究了2013年5月至2016年8月，北京同仁醫院接受非手術治療的外傷性視神經病變的不同病情患者，應用與不用糖皮質激素的治療效果的異同。

1 樣本與方法

1.1 樣本納入與排除標準

納入標準:(1)年齡12~71歲。(2)受傷後3 d之內來我院就診。(3)受傷後來我院前未行特殊治療。(4)近1個月之內未使用糖皮質激素治療任何疾病。(5)簽署是否使用糖皮質激素治療的知情同意書。排除標準:(1)非外傷性視神經病變傷導致視力障礙者。(2)合并有嚴重的顱腦損傷或其他重要臟器損傷者。(3)合并有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等不適合使用糖皮質激素治療者。(4)對分組和調查研究不配合者。

1.2 樣本研究與分組

(1)採用分層隨機分組對照研究：在滿足入組和排除條件下，按照患者的臨床特徵和危險因素 (年齡、性別、病情、疾病分期)進行分層，在層內進行隨機分組，最後合并成臨床試驗組（A?組）和對照組（B?組）。A?組採用甲潑尼龍治療，B?組不用糖皮質激素進行治療。

(2)入組樣本：總計316 名患者，均為單眼受傷。男297名，女19名，年齡12~71歲。其中右眼178例，左眼138例。車禍傷198例，爆炸傷62例，打架致傷34例，自行摔傷22例。受傷後就診時間1 h~3 d，就診前未接受規律治療。所有患者均行CT及MRI檢查，了解有無視神經管骨折。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：

(1)A?組：採用靜滴注大劑量甲潑尼龍1 g／d治療3 d後，減量至小劑量80 mg／d治療3 d，再減量至40 mg／d治療3 d，靜滴20％甘露醇250 mL／d，靜滴腦苷肌肽100mg／d治療7 d。肌注腺苷鈷胺1.5mg／d等其他輔助治療。

(2)B?組除未用甲潑尼龍外，其餘治療都與A?組相同。

隨訪60 d，觀察兩組患者視力恢復的效果。

1.3.2 療效評定：

以傷後2個月的視力評價， 標準分為無光感、光感、手動、眼前數指、 0.01~0.04、≥0.05 等 6 個等級，治療後視力提高 1 個等級或以上，判定為治療有效，否則視為無效[1]。

1.4 統計學處理

採用SPSS 16.0進行統計學處理，計數資料採用χ2檢驗，計量資料採用t檢驗；以α=0.05作為檢驗差異具有統計學意義。

2 結果

對A?組和B?組的患者性別、年齡、病情及視力評估等方面進行比較分析，均無統計學意義，具有可比性。總計 316 例中108例治療有效，總體有效率為34.2?%;A?組187例中有效65例，有效率34.8?%；B?組129例中有效43例，有效率33.3?%；兩組療效差異無統計學意義（χ2=0.069，P=0.793）。受傷後不同病情下兩組療效比較：視神經管骨折者（χ2=0.077，P=0.782），無光感者（χ2=0.073，P=0.787），視神經管骨摺合並無光感者（χ2=0.030，P=0.863），兩組間治療效果差異均無統計學意義（表1）。

受傷後有無殘餘視力，對最終的治療效果，兩組組內差異檢驗均無統計學意義。（A?組：χ2=0.369，P=0.543；B?組：χ2=0.390，P=0.532）（表2）。

受傷後有無視神經管骨折，最終的治療效果，兩組組內差異檢驗均無統計學意義（A?組：χ2=1.070, P=0.301；B?組：χ2=0.072,P=0.789）（表3）。

治療過程中，A?組出現了1例消化道出血（少量），5例局部傷口延遲癒合，2例傷口感染，未出現其他嚴重併發症。B?組未出現明顯的不良併發症。

3 討論

外傷性視神經病變自1879年由Berlin首次提出以後，一直是困擾神經外科和眼科醫師的難題之一，其發病率在頭部閉合性損傷患者中約為0.5%~5%[2]。外傷性視神經病變可以分為直接性和間接性損傷，直接性損傷相對較為少見，而間接性損傷則由各種原因導致的顱頜面的損傷引起[3]，其中90％以上為管內段視神經的間接損傷[4]。由於視神經管的走行和結構特點，顱頜面部遭受暴力創傷後，在力的傳導作用下，引起視神經的損傷，其主要原因有：①視神經本身的挫裂傷或斷裂;②骨折片、視神經管破碎和出血引起的壓迫;③視神經鞘出血引起的壓迫;④營養血管循環障礙和鄰近組織水腫所致的局部缺血[5]。

目前對於外傷性視神經病變，使用糖皮質激素治療存在著很大的分歧。近年來，有多位學者在對外傷性視神經病變的糖皮質激素治療進行著基礎和臨床方面的研究，Kircher 等[6]、Heiduschka等[7]的研究認為糖皮質激素可以增加視神經的血流、促進視網膜神經節細胞的存活和再生，修復受損的視神經。但國際視神經外傷研究[8]和Entezari 等[9]發現糖皮質激素衝擊對視力改善無明顯療效。

本研究根據每日糖皮質激素的應用劑量方案[4]（以甲潑尼龍為例）:先以大劑量衝擊治療3 d，然後改為小劑量維持，逐步減量。最後與未使用糖皮質激素對比，發現各種不同病情下，均未取得較好的治療效果，並且出現了不良併發症。嚴重創傷以後，患者本身容易出現應激性潰瘍，而糖皮質激素的使用加重了這種可能，本研究出現一例消化道出血。

2011 年2 月，我國衛生部出台了《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[10]，其中對於視神經損傷的糖皮質激素治療給出了一個指導方案：先以大劑量糖皮質激素衝擊治療，然後逐步減量。很明顯，該指導方案基本上源於國際上以前治療急性脊髓損傷的方案，而非單獨對外傷性視神經病變的治療方案。大劑量的糖皮質激素治療，在療效並不十分明確的情況下，應該保持謹慎，而不能忽視其帶來的不良反應的風險，如應激性潰瘍、肺部及泌尿系感染、股骨頭壞死、休克甚至死亡等[11-12]。本研究與此結論相一致。

視網膜神經節細胞( retinal ganglion cells，RGC) 是一種永久性神經元細胞，出生後，一旦遭受破壞就永久性缺失，不能再生。外傷性

視神經病變，不同程度地損害了視網膜神經節細胞的軸突，並導致不可逆性的退變死亡[13-14]。因此，從理論上來講，RGC 損傷的嚴重程度決定了視神經損傷後視力能否恢復及恢復的程度。在臨床上，如果患者受傷以後有光感或以上視力，說明視神經尚有未受損或受損較輕的RGC。相對來說，視神經修復的可能性較大；而對於受傷後無光感的患者，其RGC 的損傷非常嚴重，甚至已經全部死亡，其視功能恢復的可能性大為降低，甚至不能恢復。視神經管骨折的骨折片及出血、血腫，可以對視神經產生機械切割或壓迫作用，導致永久性損害，是威脅患者視力恢復的一個顯著高危因素，而CT及MRI 等影像學檢查可以對有無骨折做出基本的判斷，其結果甚至可以直接影響對患者傷情的判斷及對治療手段和時機的抉擇[15]。也有研究顯示合并蝶竇和(或)篩竇積血及受傷48h 後接受治療是視力改善的危險因素，是否手術對於預後無明顯影響[16]。但在本研究中，視神經管有無骨折及受傷後有無殘餘視力卻對最終的治療效果無明確的統計學差異，可能與隨訪患者的最終視力時間偏短有關，同時，臨床上也發現，有一部分患者採取手術治療的時候，術中發現視神經管有線性骨折，而術前影像學卻未發現骨折，可能與此也有一定關係，對於此類患者，手術或許是一個更好的選擇。

參考文獻

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(修回日期：2017-05-03)

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華眼外傷職業眼病雜誌》，轉載請標明出處！

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