二級預防中規範化隨訪是β受體阻滯劑規範應用的保障

心肌梗死後患者進行二級預防的重要性不言而喻，而藥物治療是其中關鍵的一環。β受體阻滯劑在心梗後的二級預防中屬於基本藥物，在應用時需要長期監測患者狀態，調整劑量，對醫師提出了較高的要求。《門診》雜誌特邀第二軍醫大學附屬長海醫院趙仙先教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院胡榮教授和東南大學附屬中大醫院馬根山教授共同分享相關經驗。

趙仙先：β受體阻滯劑既需遵循指南又應個體化應用

當前我國急性心肌梗死患者數量呈增長趨勢，在經過PCI治療後，急性心肌梗死的治療並未結束，後續的二級預防同樣至關重要。二級預防內容主要包含了「ABCDE」，其中「B」包含了血壓控制與β受體阻滯劑。β受體阻滯劑在二級預防中主要起兩方面作用，一是改善患者預後，β受體阻滯劑能夠降低心肌耗血耗氧，改善缺血癥狀；二是預防心肌重構，減少心衰的發生。最終降低患者死亡率，提高生存質量。

β受體阻滯劑的應用既要遵循指南，又需根據患者個體情況進行調整，這也造成了部分醫師對β受體阻滯劑的使用沒有足夠的信心與經驗。根據指南要求，對於沒有禁忌證的心梗後患者，應早期、足量並且長期應用。從當前的一些調研項目來看，近年來β受體阻滯劑在臨床中使用率有所上升，仍然存在的問題是劑量使用不足。指南中要求β受體阻滯劑應用至靶劑量或最大耐受量，用至最大耐受量則要求醫師對患者心率、血壓水平進行監測，如靜息心率控制在55～60次／分。以琥珀酸美托洛爾緩釋片為例，不同患者的最大耐受量可能在95～190 mg範圍內，醫師則需要根據患者狀態、指標仔細觀察並調整劑量。這也對醫師管理患者和規範化隨訪提出了較高要求。因此我院開展專病門診，針對此類患者有專門醫師負責，提高了患者管理水平，也提高了患者依從性。

胡榮：了解長期、足量應用β受體阻滯劑的機理

β受體阻滯劑在心梗後患者的二級預防中，需要遵循長期、足量的原則。無論是各學會指南，或是循證醫學證據，都證實了β受體阻滯劑要達到靶劑量或最大耐受量才能發揮最大效果。醫師需要了解β受體阻滯劑在二級預防中的作用機制。大部分心梗後患者，都存在交感神經過度激活，使用β受體阻滯劑抑制交感興奮，減少惡性心律失常，改善心肌缺血，並可防止心室重塑，進一步可以延緩心衰的發生，改善患者預後。基於指南和循證證據，β受體阻滯劑在足量應用的狀況下才能充分抑制過度激活的交感神經。

目前我國大部分醫院患者周轉較快，很難在住院期間達到足量應用，這就要求在出院後進行規範化的隨訪。以我科為例，大部分患者在出院時可調整至95 mg/d（琥珀酸美托洛爾緩釋片），這就需要在出院後繼續調整至190 mg/d或最大耐受劑量。在患者出院時，我科會給患者發放隨診手冊，詳細說明患者此次心梗的發病位置、進行的治療、需要注意的事項、隨訪的頻次等。在隨訪過程中，對患者進行健康宣教，說明β受體阻滯劑加量的原因並非是病情惡化，而是需要用至最大耐受劑量，樹立患者信心，提高依從性。

馬根山：醫護配合加強患者管理，提高患者依從性

心肌梗死是由於血管堵塞，導致了心肌缺血缺氧而發生壞死。心肌壞死後會纖維化，進一步的發展則是心臟發生重塑，心臟代償性增大，最終心力衰竭。因此在患者開通血管之後，要繼續進行治療，也就是二級預防。二級預防主要在院外進行，對於患者的隨訪有較高的要求，一要規律，二要規範。我科針對心梗後患者二級預防的隨訪建立了一系列標準操作流程，有專科專病隨訪或者是主管醫師負責隨訪，每一位出院的患者都會收到一張就診卡片，上面詳細說明了隨訪的時間以及隨訪的注意事項。此外，醫護配合同樣重要，我們每一個病區都有專門的護士負責患者隨訪的管理，定期提醒患者，並關注患者的用藥情況、生活狀態，合理安排隨診時間。二級預防中患者的依從性是難點，很多患者認為在血運重建後已經解決了所有問題，而不能規律服藥和建立健康的生活方式，因此通過家庭、社區等多渠道力量來幫助患者更好地預防。

藥物治療是二級預防的重要環節，其中既能改善癥狀，又可提高預後的β受體阻滯劑是不可或缺的基礎用藥。β受體阻滯劑在二級預防時需要長期、足量應用，但在達到靶劑量或最大耐受量的過程中，需要根據患者心率、血壓、自我感覺等狀態，循序漸進地調整劑量。而面對患者耐受性不同時，更是要求醫師高度負責，在隨訪時仔細觀察，調整至患者最大耐受劑量，使獲益最大化。

醫師簡介

趙仙先

第二軍醫大學附屬長海醫院

主任醫師、教授、博士生導師

現任第二軍醫大學附屬長海醫院心血管內科主任。擔任亞太心臟聯盟結構性心臟病分會委員，中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組委員，中國醫師協會結構性心臟病學會委員，中國醫師協會介入醫師分會委員，中國醫療保健國際交流促進會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會常務委員，中國人民解放軍科學技術委員會心血管內科專業委員會委員，中國人民解放軍心血管疾病介入診療質量控制委員會委員，上海市醫學會心血管病專科分會委員兼第九屆結構性心臟病學組組長。先後負責國家「863」重大科技攻關課題子課題1項，國家自然科學基金2項，上海市科委基金2項，參與5項國家自然科學基金。獲國家科技進步二等獎2項，上海市科技進步一等獎2項。發表論文300餘篇，其中SCI文章62篇，最高影響因子達15.047。

胡 榮

首都醫科大學附屬北京安貞醫院

主任醫師、教授

擅長冠心病、心力衰竭等心內科疾病的藥物治療，成功治療了許多難治性病例。同時兼任首都醫科大學的教授，進行臨床教學工作。已在SCI及中華醫學會系列雜誌發表20餘篇心內科專業文章。

馬根山

東南大學附屬中大醫院

主任醫師、教授、博士生導師、醫學博士

現任東南大學附屬中大醫院心血管內科主任，衛生部冠心病介入培訓基地負責人，東南大學心血管病研究所副所長。美國心臟病學學會委員、中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員、江蘇省醫學會心血管病分會副主任委員、江蘇省中西醫結合心血管學會副主任委員、南京市中西醫結合學會常務理事、江蘇省「科教興衛」工程人才及江蘇省「333」工程培養對象、國家自然科學基金同行評議專家組成員、國家發改委藥品定價委員、國家教育部國際合作項目評審專家。完成和承擔國家自然科學基金3項，省部級課題11項，獲江蘇省科技進步二等獎1項、三等獎6項，江蘇省衛生廳新技術引進獎10項，獲得發明專利2項；在國內外核心期刊發表論文140餘篇，主編和參編專著10部。

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