典型病例分享——提高再活檢成功率，實現肺癌全程管理

鄭州大學第一附屬醫院 呼吸與危重症五科 賈留群

【病史簡介】

患者女性，67歲，48 kg，就診前咯血3天。

【現病史】

2014-10-24患者首次就診，3天前無明顯誘因出現咯血，色鮮紅，量約10 ml，伴咳嗽，無胸悶、氣短、胸痛，在長葛市華建醫院查胸部CT：提示肺佔位，為進一步檢查治療到我院就診。患病以來，一般情況好，睡眠可，大小便無明顯異常，體重無明顯異常。

【既往史】

無高血壓、心臟病史，患「糖尿病」3年，未正規治療，無肝炎、結核、瘧疾病史，預防接種史不詳，24年前行「子宮切除術」，無其它手術、外傷、輸血史，對「青黴素」過敏，無食物、其它藥物過敏史

【體能狀態評分】

KPS評分>90分，PS評分 1分

【入院查體】

一般生命體征平穩，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。

【入院實驗室檢查】

血常規檢查：未見異常

尿常規：尿葡萄糖+++

便常規：未見異常

肝、腎功能：未見異常

腫瘤標誌物： CEA 34.42 ng/mL；CA 125 41.78 u/mL；CA 19-9 175.4 u/mL。

2014-10-26 胸部CT示雙上肺佔位，雙肺多髮結節，縱膈腫大淋巴結。

2014-10-28行CT引導下肺穿刺活檢，病理顯示腺癌。

支氣管鏡檢查：

基因（EGFR等）檢測狀態：

檢測時間：2014-11-6

手術標本EGFR檢測（直接測序法）：實時熒光PCR及DNA測序

EGFR基因突變檢測：21外顯子L858R突變

初步診斷：

肺腺癌 T4N3M0 IVa期；2型糖尿病。

此前未經過手術、術前或術後放療、術前或術後化療。

【一線治療方案】

方案組成藥物：吉非替尼

開始治療時間：2014-11-7

用法用量：500 mg qd po

疾病首次進展：2016.10.27複查胸部，雙上肺病灶較前明顯增大。

PFS時間：21個月

疾病進展時間：2016-10-27

疾病進展時患者PS情況：1分

診斷：肺腺癌

2016-10-28第二次行CT引導下肺穿刺活檢，病理顯示腺癌

檢測時間：2016-11-18

手術標本EGFR檢測：T790M突變陽性。

【二線治療方案】

方案組成藥物：奧希替尼

開始治療時間：病例隨訪中

該患者診療過程的體會：

EGFR-TKI在EGFR突變晚期非小細胞肺癌患者的治療上療效顯著，治療過程中，20外顯子T790M二次突變是EGFR-TKI繼發性耐葯的最主要因素之一。對於I/II代EGFR-TKI耐葯的患者，應進行二次活檢檢測T790M指導下一步治療。

專家點評

白沖教授

上海長海醫院

第一代分子靶向藥物EGFR-TKI在晚期NSCLC患者中的應用，顯著延長了這類患者的中位生存時間，提高了其生存質量。然而，EGFR-TKI耐藥性的產生一度成為制約這些患者繼續從靶向治療中受益的瓶頸。約2/3第一代EGFR-TKI耐葯的患者發生了T790M突變，這是吉非替尼等的主要耐葯機制。奧希替尼主要針對EGFR敏感突變及T790M突變，已被CFDA批准作為T790M陽性NSCLC患者TKI治療進展後的標準二線方案。

該病例經吉非替尼治療進展後，經二次組織學活檢證實存在T790M突變，因此改用奧希替尼，可以預見，其能夠繼續獲得腫瘤控制的概率是極高的。分子靶向治療的飛速發展提示著肺癌的治療將越來越趨於精準化和個體化。因此，二次活檢和基因檢測在未來肺癌診療領域中的價值和必要性顯著提升，需要提高臨床醫生對TKI耐葯肺癌患者實施二次組織學活檢的意識，同時，積極推廣規範的經支氣管鏡和經皮肺穿刺等肺癌小樣本取材技術，以保證取材效率與樣本質量，最終使更多患者從中受益。

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