醫師高建忠：談三仁湯輕開上焦肺氣，溫病學家用藥確實秒！

高建忠山西中醫學院附屬醫院

《溫病條辨》「三仁湯方：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚朴二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。」

書中並沒有對三仁湯做詳細方解，只是指出「惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。」

當代方書對本方的解讀，多從以葯解方的角度，認為本方有「宣上暢中滲下」之功。如秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：「三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛溫通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。」陳潮祖在《中醫治法與方劑》一書中也說：「方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘；蔻仁芳香化濁，與厚朴、半夏同用燥濕化濁之力頗強；苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，使濕邪從下而去；用竹葉、滑石略事清熱，數葯合用，則辛開肺氣於上，甘淡滲濕於下，芳化燥濕於中。」

上述方解似無不通之處，臨床使用三仁湯也確有開上、暢中、滲下之功。但，有一個問題必須面對，就是創立「三焦辨證學說」的吳鞠通為什麼要把本方證置於「上焦篇」而不是「中焦篇」呢？並且明確指出本方的主要功效是「輕開上焦肺氣」？當然，有一點可以肯定的是，作者絕不是無意或者筆誤。

細讀原文，在本方證論述中，有這樣一句話：「（濕溫）上焦最少，病勢不甚顯張。中焦病最多，詳見中焦篇。」細讀「中焦篇」的「濕溫」病內容，人蔘瀉心湯方證中有「此邪已內陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也」的論述。讀及此，我們可以明白，三仁湯所治證為邪在上焦之表，如邪入中焦之里，則當治以「通降」之法。當然，「三焦均受病者，則用分消」尚有「邪從上焦來，還使上焦去」一法。

這樣，我們就明白吳鞠通把三仁湯置於「上焦篇」的用意和苦心。濕氣瀰漫，閉阻陽氣，病位偏於肺表，治療重在輕開宣化。主要病邪為「濕」，治療目的為祛「濕」。治療手段為「氣化」，通過「氣化」以達「濕化」。而反過來，諸症表現為「氣不化」，「氣不化」的原因為「濕不化」。三仁湯是通過「氣化則濕亦化」來治療「濕溫」的，而最終達到的治療效果是「濕化氣亦化」。

讀《清代名醫醫案精華》見吳鞠通醫案：「又前日左關獨浮而弦，系少陽頭痛，因暑而發。用清膽絡法。茲左關巳平其半，但緩甚。舌苔白厚而滑，胸中痞悶，暑中之熱已解，而濕尚存也。

議先宣上焦氣分之濕：生薏仁、飛滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、廣鬱金、旋覆花、廣皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。」很明顯，本案用方為三仁湯加減方，案中治法為「宣上焦氣分之濕」。

這時，筆者想到了後世的那句名言：「濕熱治肺，千古不易。」（這裡的「肺」，不是「脾」之筆誤）。

我們可以再一次體會到溫病學家用藥的輕靈自有他輕靈的妙處。

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