重磅：2017最新暈厥評估和管理指南

近期，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）及美國心律學會（HRS）聯合發布了《2017ACC/AHA/HRS 暈厥患者評估和管理指南》，全文發表在 JACC 上，本文整理了指南主要推薦內容，讓我們一起看看。

註：證據水平中 R 表示證據來自隨機對照試驗，NR 表示來自非隨機對照試驗，LD 表示證據力度有限，EO 表示專家共識。

暈厥初步評估及初步評估後續處理

圖 1 暈厥患者初步評估流程圖

圖 2 暈厥患者初步評估後續處置流程圖

進一步評估與診斷

圖 3 暈厥患者進一步評估和診斷

心血管疾病性暈厥管理推薦

1. 致心律失常型右室心肌病

對於發生暈厥且記錄到持續性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推薦植入 ICD。（I B-NR）

對於發生暈厥，且暈厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入 ICD。（IIa B-NR）

2. 心臟結節病

對於發生暈厥且記錄到自發性持續性室性心律失常的心臟結節病患者，推薦植入 ICD。（I B-NR）

對於懷疑心律失常導致暈厥，特別是合并存在左室功能不全或起搏適應證的心臟結節病患者可植入 ICD。（IIa B-NR）

對於懷疑心律失常導致暈厥的心臟結節病患者可行心臟電生理檢查。（IIa B-NR）

3. Brugada 綜合征

對於懷疑 Brugada 綜合征導致暈厥的患者，可植入 ICD 治療。（IIa B-NR）

對於懷疑 Brugada 綜合征導致暈厥的患者，可考慮行侵入性心臟電生理檢查。（IIb B-NR）

對於無其它危險因素的反射性暈厥 Brugada 綜合征患者，不推薦植入 ICD。（III B-NR）

4. 短 QT 間期綜合征

對於短 QT 間期綜合征導致的暈厥患者，可考慮植入 ICD。（IIb C-EO）

5. 長 QT 間期綜合征

對於長 QT 間期綜合征導致暈厥的患者，若無禁忌證，推薦β受體阻滯劑作為一線治療。（I B-NR）

對於已經服用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑不耐受的長 QT 間期綜合征導致暈厥的患者，可植入 ICD 治療。（IIa B-NR）

對於長 QT 間期綜合征導致反覆暈厥，且β受體阻滯劑不耐受或治療失敗的患者，可行左心交感神經切除術（LCSD）治療。（IIa C-LD）

6. 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速

兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速導致暈厥的患者推薦控制運動量。（I C-LD）

最佳藥物治療或 LCSD 治療後仍有運動或應激導致暈厥發生的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速患者，可植入 ICD 治療。（IIa B-NR）

對於反覆發生暈厥或室性心律失常的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，可考慮維拉帕米聯合或不聯合β受體阻滯劑治療。（IIb C-LD）

最佳藥物治療後仍有暈厥或癥狀性室性心律失常發生的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，緩和可行 LCSD 治療。（IIb C-LD）

7. 早期復極化

對於早期復極化導致暈厥，且有早期復極化導致心臟驟停家族史的患者可考慮植入 ICD。（IIb C-EO）

在無其它適應證的情況下，既往有暈厥病史的早期復極化患者不應行心臟電生理檢查。（III B-NR）

反射性暈厥管理推薦

1. 血管迷走性暈厥

推薦對患者進行血管迷走性暈厥診斷和預後教育。（I C-EO）

對於暈厥前驅癥狀時間充分的血管迷走性暈厥患者，可採用 PCMs。（IIa B-R）

反覆發生血管迷走性暈厥且無高血壓、心衰或尿瀦留病史的患者，可使用米多君。（IIa B-R）

對於血管迷走性暈厥頻繁的患者，直立訓練療效尚不確切。（IIb B-R）

除非存在禁忌，反覆性血管迷走性暈厥且對鈉鹽和液體攝入無反應的患者，可使用氟氫可的松。（IIb B-R）

年齡 42 歲及以上的反覆性血管迷走性暈厥患者或可使用 β受體阻滯劑。（IIb B-NR）

除非存在禁忌，部分血管迷走性暈厥患者或可增加鈉鹽和液體攝入。（IIb C-LD）

對於反覆性血管迷走性暈厥患者，或可考慮使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑。（IIb C-LD）

對於年齡 40 歲及以上的反覆性血管迷走性暈厥且自發性心臟停搏時間延長的患者，可植入雙腔起搏器。（IIb B-R）

2. 頸動脈竇綜合征

心臟抑制性頸動脈竇綜合征患者永久性心臟起搏器植入術。（IIa B-R）

對於需要永久起搏的頸動脈竇綜合征患者，可植入雙腔起搏器。（IIb B-R）

5．直立性低血壓性暈厥管理推薦

推薦神經性直立性低血壓性暈厥的患者快速攝入水分臨時緩解癥狀。（I B-R）

PCMs 有利於神經性直立性低血壓性暈厥患者。（IIa C-LD）

直立性低血壓性暈厥患者可穿著緊身衣。（IIa C-LD）

米多君可用於神經性直立性低血壓性暈厥。（IIa B-R）

屈昔多巴可用於神經性直立性低血壓性暈厥。（IIa B-R）

氟氫可的松可用於神經性直立性低血壓性暈厥。（IIa C-LD）

其它治療無效的神經性直立性低血壓性暈厥患者或可使用吡啶斯的明。（IIb C-LD）

奧曲肽或適用於頑固性反覆性餐後或神經性直立性低血壓性暈厥。（IIb C-LD）

部分神經性直立性低血壓性暈厥患者或可鼓勵增加鈉鹽和液體攝入。（IIb C-LD）

圖 4 直立性低血壓性暈厥管理流程

6. 脫水性暈厥管理推薦

推薦急性脫水導致暈厥的患者經口或靜脈液體復甦。（I C-LD）

減量或停用可能導致低血壓的藥物或對部分暈厥患者有益。（IIa B-NR）

對於特定因脫水導致暈厥的患者，可鼓勵增加鈉鹽和液體攝入。（IIa C-LD）

7. 假性暈厥管理推薦

對於可疑假性暈厥的患者，可以直接與患者討論該診斷。（IIb C-LD）

行為認知治療或有益於假性暈厥患者。（IIb C-LD）

8. 兒童暈厥管理推薦

對於所有兒童暈厥患者應評估血管迷走性暈厥，詳細詢問病史、家族史、體格檢查以及行 12 導聯心電圖檢查。（I C-LD）

懷疑冠心病、心肌病或原發性節律異常性暈厥患兒應行非侵入性診斷性檢查。（I C-LD）

教育血管迷走性暈厥患兒識別前驅癥狀，並使其消除顧慮。（I C-EO）

診斷不明懷疑血管迷走性暈厥患兒可行傾斜試驗。（IIa C-LD）

對於改善生活方式治療無效的血管迷走性暈厥患兒，可開具米多君。（IIa B-R）

對於特定血管迷走性暈厥患兒，可鼓勵增加鈉鹽和液體攝入。（IIb B-R）

氟氫可的松在直立性低血壓性暈厥患兒中療效不確切。（IIb C-LD）

β受體阻滯劑對血管迷走性暈厥患兒無益。（III B-R）

9. 成人先天性心臟病性暈厥管理推薦

對於發生暈厥的成人先天性心臟病患者，建議至經驗豐富的成人先天性心臟病專家處就診。（IIa C-EO）

對於不明原因暈厥的中重度成人先天性心臟病患者，可行心臟電生理檢查。（IIa B-NR）

10. 老年暈厥患者管理推薦

通過與老年病專家合作有益於評估和管理老年暈厥患者。（IIa C-EO）

暈厥是老年人非意外摔傷的病因之一。（IIa B-NR）

11. 運動員暈厥管理推薦

推薦重新競技運動前，由在運動員暈厥治療方面經驗豐富的醫務人員行心血管評估。（I C-EO）

心血管初步評估後發生不明原因運動性暈厥的運動員應進行額外監測。（IIa C-LD）

不推薦肥厚型心肌病、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速、長 QT 間期綜合征或致心律失常型右室心肌病基因表型陽性並發生暈厥的運動員，在專家評估之前參加競技運動。（III B-NR）

編輯 陳珂楠

題圖來源 shutterstock

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