潰瘍病穿孔，20年手術之變遷

健康 06-21

那天，來了個病人。他是外地來打工的人，２８歲，腹痛一天，急診以「腹膜炎，潰瘍病穿孔？」而入院。

他有５年十二指腸潰瘍病史，發病前，吃過多日止痛藥。發病後，體檢有腹膜炎體征，腹部立位平片發現有膈下游離氣體，Ｂ超發現有腹腔積液……

這是一個非常像潰瘍病穿孔的病例。他可能是胃穿孔，也可能是十二指腸穿孔，也可能是別的地方穿孔，總之，胃腸道有個地方穿孔了。這個時候，已經有了手術指征，原則上，他這種情況應該要手術治療。

我和他談，談了他的病情，希望他能夠接受手術治療。

他第一句話就是：「手術治療需要多少錢？」我說：「要一萬多吧，可能用不了２萬，但是具體多少，要看你的體質和你恢復的情況。」

聽了這句話後，他再也不同意手術治療。他強調自己沒錢，付不起手術費。

我勸他：「如果不手術治療，穿孔的地方，會有髒東西繼續流到你肚子里，髒東西里有很多病菌，會讓你發炎，腹膜炎加重，會有生命危險的啊。」

他說：「醫生，治不好我也不怪你，我老婆也在，我自己簽字，生死阻擊負責，我就是不要手術治療。」

我覺得這種情況，不手術風險太大，已經違反了原則，勸他轉院治療。因為胃穿孔的治療原則中，如果病人自己在家耽誤了２４小時以上，而腹膜炎已經局限，病情不再加重的情況下，才可以保守治療。而他，已經有了瀰漫性腹膜炎，腹腔積液還比較多，採取保守治療，凶多吉少啊。

可是他，怎麼也不同意轉院，就是要在這裡治療，唯一要求就是省錢。

和他充分的溝通後，他還是堅持不手術，也不出院。我只能讓他簽字，對於不接受手術的後果，由他自己承擔。

我們給他下胃管、禁食、用質子泵抑制劑止酸，用抗生素（用了極其便宜的氨苄青黴素和甲硝唑）補充水和電解質，給予營養支持……一系列的對症支持治療後，才一個星期，他竟然慢慢好了！10天左右，他就出院了。

這是幾年前的一個病人，就今天想起來，我還是覺得，他的治療過程，非常冒險。

也許，再過十年，回頭來看這個病人，可能會有改變吧。

因為，這20年來，潰瘍病穿孔病人的手術治療，已經有了很大的改變。

20年前，我剛剛到醫院工作的時候，大部分的胃潰瘍或者十二指腸穿孔的病人，除非病人身體已經吃不消手術，那說白了就是等死了。除此外，無一例外都需要手術治療。而且，手術往往是做胃大部切除術的大手術。然後沖洗腹腔。這種手術，切口起碼要15厘米長，手術後，病人恢復很慢，往往要半年左右才能恢復正常的勞動。

在我剛剛工作的那前幾年，這種急診的胃大部切除手術，做了不少。

後來，大家認識到，年輕人做了胃大部切除術，往往會影響到日後的體力和身體各個方面，所以開始傾向於把手術往小的方面做。再加上醫學界對潰瘍病的認識進一步，特別是質子泵抑制劑，比如洛賽克這一類藥物出來後，使用藥物治療和控制潰瘍病，不再是很難的事情。這個時候，手術就偏向於只做單純的胃穿孔修補和腹腔沖洗，或者十二指腸穿孔修補加上腹腔沖洗。

由於這種手術需要衝洗整個腹腔，所以這種手術的切口還是需要10到15厘米長，這樣才能夠充分地沖洗腹腔。所以，這種手術的創傷還是挺大，病人恢複比較慢。

這種情況，一直持續到2000年左右，彷彿一夜之間，腹腔鏡微創技術開始在外科得到了廣泛的應用。