你離病人有多近，就離真相有多近

作為醫生，不在床旁度過足夠的不眠之夜，不足以理解醫學。重症醫學尤其如此。

這裡的患者大多不能用語言來表達自己的不適，醫生需要更加用心去體會患者身體指標傳遞出的信息，準確解讀其隱藏的意義。

故而周翔常說：「你離病人有多近，就離真相有多近。」既是告誡他人，更是警醒自己。

作為協和醫院重症醫學科醫療組長之一，周翔已經在ICU這道「生命防線」上堅守了16年。從當年夜夜不離床旁的悉心看護，到現在帶領十多位年輕大夫制訂診療計劃，他深覺：醫生不是一個只靠天分就能治好病的職業。我們所有的一切都是患者給的，點滴經驗都是臨床中一點一點積累的。

多問幾個為什麼

「我們沒有試錯的機會」

第一次見周翔，是在他早查房時段。一個人帶著十幾位大夫，邊查房邊講課，聲音穿透力十足。說到開心時，他笑得見牙不見眼，而當看到不滿意的治療時，他也會板起面孔。

「病人昨夜繼續執行脫水的策略，中心靜脈壓從12mmHg降至11mmHg；全天脫水量為500ml，脫水不滿意；同時腹脹有所加重，腹腔內壓為15cmH2O；針對血壓低癥狀，我們把去甲腎上腺素從0.6μg/kg.min加到 1.2μg/kg.min……」查看過患者，管床醫生正在彙報前一晚給予的治療。

這邊周翔原本舒展的眉頭此時緊緊捏成了一團，原本背在後面的手抱在了胸前。「還有嗎？」氣氛瞬間凝固，「這些都是對症治療，你的診斷在哪兒？」年輕大夫一時無法回答。

過了一會兒，周翔繼續說：「你有沒有想過，病人血壓低，組織灌注持續惡化，是病人在表達他的休克在持續加重。引起這種情況最常見原因就是新發感染，那麼這一次新發感染的感染灶在哪裡？可能的致病微生物是什麼？如何調整抗生素的使用？休克復甦的核心環節在哪裡？器官功能損害如何評價？」

問題如連珠炮一般問出，話雖嚴厲，卻句句在理。「如果血壓高就用降壓藥，血壓低就用去甲（腎上腺素），只是這些對症處理，那有百度醫生就夠了。」周翔事後解釋。

重症患者診斷應該包括病因診斷和器官功能診斷。只有診斷準確，才有基於這之上的治療策略、治療方案。而這個診斷裡面，可能只有一個因素是最核心的，或者說最優先的。在重症病人救治的第一時間裡，只有敏銳準確地抓住並努力解決它，其他問題常常才有可能能迎刃而解。

「多問自己幾個為什麼，一直到問不動了，所有問題都能解釋通了，才可以。」周翔說，「重症病人的生命是非常脆弱的，錯一次，有可能他的生命就結束了。所以，我們醫生沒有試錯的機會。」

作為重症醫學科四個醫療組長之一，周翔肩負著制訂患者診療計劃、安排治療、指導下級醫生治療行為的重責。可以說，醫療質量的好壞直接把控在他的手中，他不敢有絲毫懈怠。

周翔對病人每個指標的時間位點有著執拗的認真。遇到問題，他會帶著大家按時間點來逐一還原病情，以弄清病人的身體到底發生了什麼。

他解釋，患者的身體是最誠實的，他們會用客觀的數據指標來反映機體內所發生的變化。每個重症患者都行走在四維空間里，患者的每個指標都有時間屬性。同一個時點指標的集合反映這個時點患者的病情，而不同時點的指標集合連接起來，就代表病情的發展趨勢。而判斷不清病情，往往是因為我們把不同時間點的指標混淆在了一起，捏造出了一個「怪胎」，自然找不到事情的真相。

「迷茫或困惑時，不妨回到事件的原點，把每一個參數準確的定位到時間軸上，努力還原事件的真相。很多情況下，通過這樣的梳理，你就會發現，答案已然清晰地呈現出來。」周翔說。

「讓病人坐起來」

開啟新的治療方式

郎景和院士曾說過：「離床醫生做不得。」醫生要永遠走到患者床邊去，做面對面的工作，重症醫生更是如此。

周翔與重症醫學結緣是在2001年，那一年他來到北京，應聘到協和重症醫學科。「這裡是中國最好的重症醫學科，沒有之一。」年輕的周翔滿懷驕傲與憧憬，幹勁兒滿滿。

「拚命三郎」是科里同事們送給周翔的綽號。據同期的王小亭大夫透露，周翔年輕時，值夜班從來不睡覺，甚至連躺都不躺。但凡有患者需要扎深靜脈，他都沖在最前面。即使到了凌晨四五點，他依舊像打了雞血一樣，在病房裡忙活。

「我很願意到病人床旁去，去了解病人正在發生什麼，去做一些操作。」在周翔看來，不論做什麼職業，想做好都不會太輕鬆，醫學尤其如此。「現在回想起來，這種看起來有點傻的行為其實一點都不吃虧。」

2003年，他主管的一位喉癌術後患者肺部出現問題，所需呼吸支持條件極高，100%濃度給氧仍出現嚴重的急性呼吸窘迫綜合症出現。在嘗試過各種方式，如調整呼吸機、俯卧位後，患者血氧飽和度仍很難維持，治療幾乎陷入絕境。

而一次偶然抬床時的發現，令事情出現了轉機。床頭抬高30度這一常規胸部物理治療的方法，更有利於患者痰的排出。周翔發現，當床頭抬高時，患者血氧飽和度似乎好了一點。他就想，乾脆讓他坐起來試試。

做好萬全保護措施後，患者坐了起來。這個看似簡單的行為，令病情有了實質性的突破，呼吸支持條件以每天20%的速度往下減。這不僅成了決定這位患者生死的轉折點，同時開啟了新的治療方式。「這種體位的變化，不僅能改善病人呼吸，同時能讓他們感覺自己更接近正常人。」周翔說。

如今，協和醫院重症醫學科的患者早已不僅是坐起來，病房中時常可見插著氣管插管，或者氣管切開仍站起來活動的患者。這種早期活動，不僅能加快患者生理恢復速度，更能在心理上為患者樹立信心。

臨床經驗的點滴積累，令周翔迅速具備了帶組能力。在硬體條件具備後，周翔很快被提為醫療組長。機會留給有準備的人，周翔身上，或許正印證了這句話。

重症醫學科主任劉大為曾評價周翔：對專業很投入、很熱愛，能主動去想如何將自己的崗位做得更加完美。這種投入令他在專業上取得很多業績，如在科內攻關並成功普及枸櫞酸抗凝血濾；國內率先應用雙側非同步分肺通氣。

截至2014年，周翔共獲得協和醫院醫療成果獎22項，其中一等獎5項二等獎7項，三等獎10項。

推己及人

不是一句口號

有人說，讓人舒服是一種能力。看到可以和同事、患者打成一片的周翔，筆者想，或許他就是這樣的人。

「老爺子，早上好啊！今天感覺怎麼樣？」早上查房，周翔元氣滿滿地走進病房。住在這裡的老爺子此前剛剛度過了危險期，轉醒過來。此刻戴著氧氣面罩，他臉色還透著明顯的虛弱。

但似乎是被周翔的精氣神兒所帶動，聽到這句問候，老爺子抬起手，對周翔做了一個豎大拇指的動作，彷彿在說：我很好。

周翔一見，立馬更加精神地回以一個同樣的手勢，開心之情溢於言表。

實際上，周翔的手機里存著很多病人的視頻，有老人被護士扶著在病房裡走動的，有穿著病號服的小朋友開心玩著氣球的……拿出來展示時，他的表情像在展示著自己的珍寶。

周翔說：「試試換個心態來工作，主動和病人、病人家屬交朋友。將工作看做為朋友努力，這樣看到他們好轉時，我就會感到特別開心。」

在他看來，和患者交朋友是一件特別重要的事情，有時甚至會有意外收穫。

2008年，一位高齡患者被轉進ICU時，持續發燒、昏迷、多臟器功能衰竭，高度懷疑淋巴瘤的可能性。但由於年紀大，病情重，要給老人要做脾上活檢的風險很大。後有醫生建議，活檢可以在右鎖骨上取淋巴結取樣。

面對抉擇，家屬猶豫了，非常怕一個錯誤的決定給老人帶來痛苦甚至生命危險。兩位大夫先後解釋了兩個多小時，依舊沒有結果，但老人的病情已刻不容緩。

此時，周翔很生氣地對老人兒子說：「還等什麼？那是你親媽啊！」

患者的兒子事後回憶說，當時看到急得臉紅脖子粗的周翔，心裡受到了很大的震撼。正常情況下，這樣的話只會出自知心朋友，所以他們沒有再猶豫的理由。活檢結果正如此前所預料的，是淋巴瘤。在血液科與重症醫學科的通力配合下，老人兩個多月後得以出院。

對於周翔來說，換位思考從來不是一句口號。「在這個過程中，醫生要真真切切地想，自己都不願意接受的事情，患者會接受嗎？」查房時，他會關注病人的每一個小細節，包括大小便、吃飯、睡覺。「這些正是一個人活著非常重要的事情，連吃喝拉撒睡都管不好，怎麼期待病人好轉？」

周翔總說：「己所不欲，勿施於人。」或許正是憑著這種推己及人的想法，在做出成績的同時，他還收穫了患者和患者家屬信任。

上述患淋巴瘤的老人在出院後，更是將自己治病的經歷寫了一本書，送給周翔，封面手書：獻給恩人周翔。

質控時代已至

他是「尺子」的製造者

歐洲曾有研究顯示，每1000個住院日里發生醫療差錯次數高達567次，不良事件發生率高達16.9%，直接影響患者預後。而這裡面很多的差錯和不良事件是可以避免的，這就需要質量控制來約束。

劉大為主任曾說過：「質控的目的不是責備，而是評估與改進我們的工作質量。在這個過程中發現問題，並找到解決問題的方法。」

周翔推己及人的思考模式是發現問題的一把利器。以病房常見的拔管行為為例，以前護士第一反應是，將患者手盡最大可能綁緊，以避免亂動出現危險。每當這時，周翔會想：被捆這麼緊多難受啊。繼而，他就會想到，綁這麼緊真的有用嗎？

思考之後付諸行動，它就是推動改革的動力。實際上，周翔和同事們通過分析證明發現，手的約束不能完全避免拔管的風險。相比一味綁緊患者，科學的鎮靜鎮痛，仔細全面譫妄躁動評估，以及對患者及時的鼓勵和心理干預，其實更有效。

協和醫院重症醫學科是國內最早建立重症管理的質量控制與評價體系的科室之一。在臨床實踐中，他們總結出了15條質控指標，在科里推行。

2012年，北京協和醫院成為被衛生部確認為國家重症醫學質量評價中心，2014年與衛生部重症醫學質控中心（東南大學附屬中大醫院）合并改組為「國家重症醫學質控中心」。之後，國家重症醫學質控中心制訂了一套重症醫學質控指標，成為國家衛生計生委頒布的第一批六個專業的質控指標之一。

周翔的另一個身份，正是國家重症醫學質控中心專家委員會委員、秘書，辦公室主任。幾年來，他帶領中心成員深入基層，不斷推廣質控指標，質控理念，深入了解基層醫療服務質控現狀和困難，為基層醫療同行呼籲和傳遞心聲。

在剛剛過去的中華醫學會第11屆全國重症醫學大會上，周翔說：「質控，是為了保障每一個病人在任何時候接受到所有基於最好的循證醫學證據的最佳的治療。而ICU團隊同樣能夠通過質控獲得自身發展的助力，知道目標是什麼，長處在哪裡，短處在哪裡，以及如何變得更好。」

自2015年起，周翔主持開展覆蓋全國的重症醫學醫療服務與質量安全抽樣調查，累計質控醫院數量3451家，ICU2383家，涉及住院日8.9億，ICU病人154萬人。基於調查結果，撰寫完成《2015年國家醫療服務與質量安全報告》及《2016年國家醫療服務與質量安全報告》的重症醫學部分。

隨著全國醫療服務與質量調查的常態化，質控已成為所有醫療機構和從業人員無法迴避的話題。周翔表示：「當下，已經有越來越多的單位從質控工作中切實獲益。主動要求參與質量調查的單位不斷增加，每年參與調查的醫療單位數量呈翻倍的增長，這是非常令人振奮的結果。而隨著醫療服務質量的不斷進步，老百姓獲得的醫療服務的品質也將不斷提升，最終實現『於醫者有益、於患者有利』的雙贏局面。」

近日，新一輪的重症醫學醫療服務與質量安全抽樣調查即將開啟，新一輪各地奔波的日子即將到來。

【 筆者手記】

周翔大概是個從小就很有目標感的人。

一般來說，讓一個十七八歲孩子決定未來的人生方向，並非一件易事。很多人在高考填報專業時，或是懵懂抉擇，或是聽從家長安排，而周翔從那時起就有著明確的主見。志願表一共九個格，他填的全部都是醫學院，他說自己就是一門心思想要學醫。

周翔笑言：「即使給我一次重新選擇的機會，我還是會這樣選擇。

作為科室的中堅力量，周翔每天的生活被工作填得滿滿當當。每天早上，他走路半個小時上班，用這種方式強迫自己運動。晚上下班，雷打不動地回家陪女兒玩兒半個小時，女兒是他的心頭肉，他曾笑得很暖地說：「哪怕只是在邊上看著她寫作業也是一件很開心的事情。」

四十多歲正值醫生職業生涯上升期，周翔躊躇滿志地一路前行。他說，醫學這條路自己至多走到了半山腰，離山頂還有距離。

當筆者追問他的山頂是怎樣一片風光時，他想了想，非常實誠地回答：大概就是一個好醫生、一個好的臨床研究者該有的樣子吧！

醫生檔案

周翔——

北京協和醫院重症醫學科副主任醫師、副教授、主任助理。

兵器譜認證

長期致力於重症血流動力學、重症循環機械輔助、重症感染及重症呼吸等領域的臨床和基礎研究。

專家簡介

國家重症醫學質控中心專家委員會委員、秘書，中心辦公室主任。國家十二五規劃教材《重症醫學（本科）》編委、學術秘書，北京市醫學會輸血醫學分會重症學組委員。國家核心期刊《中國醫刊》編委，執行主編，《協和醫學雜誌》編委。

近年來獲得院級醫療成果獎22項，參與成功申請並組織完成省部級重點課題3項，參與國家級行業基金課題並擔任分課題負責人，獲得省部級科研成果二等獎兩項、三等獎一項，在國內外學術期刊發表論文40餘篇，其中獲得全國重症醫學學術大會論文一等獎1篇。參與編寫《實用重症醫學》、《臨床血流動力學》、《圍手術期心血管高危患者管理》等10餘部學術著作。

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