如何預防化療引起的 HBV 再激活？

任何原因引起的免疫抑制可以導致免疫控制的喪失，引起 HBV 的再激活，從而導致一系列的後果，從亞臨床的 HBV DNA 增加到黃疸甚至引起暴發性和/或致死性的肝衰。HBV 再激活常見於腫瘤化療。

《2015 年中國慢性乙型肝炎防治指南》中指出，慢性 HBV 感染者在接受腫瘤化療（包括新型分子靶向藥物治療）或免疫抑制治療過程中，約 20%～50% 的患者可出現不同程度的乙型肝炎再激活，亦有文獻報道高達 60% 的腫瘤患者在接受化療時會發生 HBV 再激活，其中以淋巴瘤患者的 HBV 再激活率最高，必須引起高度重視。

HBV 再激活的定義

對於 HBV 再激活定義尚未統一。美國肝病學會（AASLD）在 2009 年更新的慢性乙型肝炎指南中將 HBV 再激活定義為「非活動性 HBV 攜帶者或 HBsAg 陰性/抗-HBc 陽性者再次出現活動性肝臟炎症壞死」。2012 年日本學者建議定義 HBV 再激活為：

1. 對於 HBsAg 陽性患者，將 HBV 再激活定義為 HBV DNA 超過基線水平 10 倍；

2. 乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）陰性患者血清 HBeAg 轉陽；

3. 對於 HBsAg 陰性患者，HBV 再激活則定義為血清 HBsAg 轉陽；

4. 對於基線 HBV DNA 不可測的患者，HBV 再激活的定義為血清 HBV DNA 可測到。

可導致 HBV 再激活的抗腫瘤藥物

目前目前已知可能導致 HBV 再激活的抗腫瘤藥物主要有：

1. 類固醇：氫化潑尼松、地塞米松、甲潑尼龍；

2. 蒽環類：多柔比星、表柔比星、柔紅霉素；

3. 抗腫瘤代謝劑：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、吉西他濱、巰嘌呤、甲氨蝶呤、硫鳥嘌呤 ；

4. 烷化劑：環磷醯胺、苯丁酸氮芥、異環磷醯胺、洛莫司汀;

5. 長春花生物鹼：長春新鹼、長春鹼；

6. 紫杉類：紫杉醇、多烯紫杉醇；

7. 鉑類：順鉑、卡鉑；

8. 抗生素類：絲裂黴素、博來黴素、放線菌素 D ；

9. 其他細胞毒藥物：依託泊苷、甲基苄肼、達卡巴嗪、氟達挖濱；

10. 單克隆抗體：單克隆抗體；

11. 酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼；

12. 免疫調節劑：沙利度胺、干擾素；

13. mTOR 抑制劑：依維莫司。

HBV 再激活的預防

我國成人曾感染過 HBV 的比例較高，因此在腫瘤患者接受化療、免疫抑制劑或免疫調節治療前，均應常規篩查 HBsAg 和抗 HBc。

HBsAg 陽性的患者必須接受預防性抗病毒治療，建議選用強效低耐葯的核苷/核苷酸類似物進行預防治療，預防治療必須貫穿整個免疫抑制的過程，並且在免疫抑制治療停止後繼續維持 6~12 個月，並在抗病毒治療結束後對患者進行長期的隨訪和監測以確保沒有肝炎的活動。

有 HBV 感染證據的患者，即抗 HBc 陽性，伴或不伴抗-HBs 陽性者，推薦在化療和免疫抑制治療中及治療後進行定期的 HBV 相關指標檢測。

NCCN 指南對淋巴瘤合并 HBV 患者明確建議在化療期間採用 PCR 法每月檢測 1 次 HBV DNA，而化療結束後每 3 個月檢測 1 次 HBV DNA。日本專家建議對 HBsAg 陰性/抗-HBc 陽性的淋巴瘤患者每月檢測 1 次 HBV DNA ，每月至少檢測 1 次 ALT、AST，並監測至化療結束後至少 1 年。

對於接受化療或免疫抑制治療的患者必須遵循美國肝臟病協會（AASLD）和亞太肝臟病協會（APASL）的指南（如下圖）。

編輯：李晴

參考文獻

1. Effectiveness of hepatocellular carcinoma surveillance in patients with cirrhosis.

2. Randomized controlled trial of entecavir prophylaxis for rituximab-associated hepatitis B virus reactivation in patients with lymphoma and resolved hepatitis B.

3. 2015 年版指南《2015 年中國慢性乙型肝炎防治指南》

4. 世界胃腸病組織全球指南-乙型病毒性肝炎

5. 中國淋巴瘤合并 HBV 感染患者管理專家共識（2013）

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