剖宮產術後低氧血症一例

圖片來源於網路，與本文無關。

病例介紹

病歷摘要

患者，女，24歲，身高161cm，體重130kg。術前診斷：重度子癇前期，孕1產0孕37周。入院檢查BP 160/100mmHg，尿蛋白3+，血常規及血凝未見異常，白蛋白下降，心電圖正常，擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術。

11:00入室，常規左上肢開放靜脈通路，測得HR 90次/分，BP 170/105mmHg，HR 90次/分，SpO2 99%。患者左側卧位，選擇L3-4間隙穿刺，硬膜外針全部置入未觸及骨質韌帶，穿刺不順利，請上級醫師會診後改全身麻醉。

11:30做好充分的全麻前準備，手術醫生消毒鋪單完畢，靜脈注射烏拉地爾12.5mg ，給氧去氮，11:35 開始誘導： 8%七氟烷、氧流量5L/min行吸入，依次靜脈注射氯胺酮30mg，丙泊酚200mg，阿曲庫銨50mg。11:37手術開始，HR 90次/分，Bp 130/80mmHg，SpO2 95%。應用可視喉鏡置入ID6.5mm氣管導管，深度為22cm，SpO2 88%，固定氣管導管，連接麻醉機，Vt 550ml，f 12次/分，Ppeak 33cmH2O。

11:45取出嬰兒，斷臍後停七氟烷，給予靜脈注射芬太尼0.2毫克，丙泊酚35ml/h靜脈泵注。瑞芬太尼(1毫克稀釋到20毫升)15ml/h，術中心率維持在65～70次/分，血壓130/80mmHg左右，氧流量2L/min，SpO2 99%。12:20縫前鞘給予芬太尼0.05毫克。12:32手術結束，給予靜脈注射地左辛10毫克，停丙泊酚及瑞芬。12:45患者自主睜眼，意識狀態良好，HR 95次/分，Bp 150/102mmHg，要求患者努力喘氣給予配合，拔除氣管導管，面罩吸氧10L/min，SpO2 99%。12:55撤面罩，SpO2一分鐘下降致86%，主訴呼吸不費力，嗓子干、口渴，此時入量1700ml，尿量100ml，出血量200ml。繼續觀察，氧流量10L/min，SpO2 99%。氧流量將至5L/min時，SpO2 95%。

13:40欲送復甦室觀察，患者體重大搬運困難，自行平移到手術車，此時SpO2掉到80%以下，立即吸氧，改善通氣。14:15抽動脈血氣，分兩次給予納洛酮共0.3mg，患者主訴困，呼吸不費力。14:50血氣回報：PH 7.268，PaCO2 47.6mmHg，PO2 79.3mmHg，實際碳酸氫鹽：21.3mmol/L，標準碳酸氫鹽19.7mmol/L，BE-5.7mmol/L，Hb 118g/L，氧合血紅蛋白91.3%，還原血紅蛋白7.7%。15:00患者呼吸頻率28次/分，血壓170/100mmHg，給予硝酸甘油降壓，血壓維持在150/100mmHg。呼吸頻率逐漸下降，16:50離開手術室，到病房吸氧5L/min，SPO2 98%。

疑問

1.肥胖產婦怎樣選擇麻醉方式？麻醉管理中應注意些什麼？

2.本例患者麻醉過程是否存在失誤？

病例討論

戰友精彩分析

zhsj869303：

個人感覺用藥有點複雜，8%七氟烷加丙泊酚200mg感覺鎮靜的量有點多，體重那麼重給氯胺酮30mg，不知道會起多大的作用，而且氯胺酮最好不要用於妊高症。七氟烷跟丙泊酚都會擴張血管，對這種血管痙攣血容量相對不足的病人很容易導致低血壓，誘導前覺得沒必要給降壓藥。這種肥胖病人術後出血低氧大多是由於V/Q失常引起（通氣量減少而回心血量又比術前增多），所以拔管前都要鼓肺。

心在醉途：

病史特點：患者重度肥胖，BMI約52，麻醉穿刺，氣道建立及呼吸維持存在困難。重度子癇前期：血壓高、尿蛋白、低蛋白血症。麻醉選擇及藥品種類用法應慎重。結合該患者麻醉全過程，術後出現低氧血症，可能為通氣不足引起。原因分析：1.藥物延遲代謝：重度肥胖，丙泊酚等脂類術後重新釋放入血；低蛋白血症，藥物代謝延遲；吸入葯延遲肌松效應；2.葯未代謝完：肌松藥量偏大，術後呼吸頻率偏快，殘餘肌松作用，未肌松拮抗；術畢追加芬太尼，又聯合應用其他種類鎮痛藥物，皆存在呼吸抑制效應，聯合更甚；3.術中氣道壓偏高，除肥胖因素外，氣管導管建議至少更換到更大半號，選擇ID7.0mm氣管導管。麻醉深度也應維持足夠，還應聽聽呼吸音，是否伴心源性肺水腫原因。呼吸參數可考慮小潮氣量，但頻率建議上調，術前可少量給予地塞米松減輕插管後聲門區可能性的水腫；4.用藥方面，建議簡單用藥。該患者用藥稍顯複雜，藥物疊加效應強，存在重度子癇前期，氯胺酮建議不用。5.戰友們所言，拔管前請一定膨肺。

羅燚煌：

原則上使用連硬外麻醉最佳，可坐位穿刺，局麻藥用藥為非肥胖的80％。全麻著重評估氣道，是否OSAS（睡眠呼吸暫停綜合症），肝腎功能，血氣，靜脈通路的保證，有創動脈建立。用藥如吸入避免對肝腎功能影響大的。靜脈葯親脂性者按總體重給、低脂或疏脂按去脂體重給，如有協同者適量減少。做好新生兒的搶救準備。注意術畢拔管時機、體位等避免呼吸抑制、肺不張、低通氣等。並做好術後理想的鎮痛。

wuqingyunbo：

1.11:35開始麻醉，11:40插管，雖然進行了很好的給氧去氮，不知道面罩通氣是否有困難，產婦FRC降低，氧耗增加，耐缺氧能力低。氣道峰壓過高，考慮：氣管導管相對細；小氣道痙攣。處理：聽診雙肺，有痙攣予解痙葯，有湍流聲換大號管；調小潮氣量，加快頻率，適當給予PEEP。

2.拔管後不能脫氧，考慮拔管時機不當，最常見為藥物作用。所幸患者能配合呼吸，吸氧後能改善，且無舌後墜等不利因素，予PACU觀察，必要時緊密面罩輔助通氣。患者妊高症，術前相對血容量不足，術後回心血量大，警惕肺水腫，積極利尿治療。

3.13:40患者自己過床，突然出現血氧降低，考慮肺栓塞。如果從12:55—13:40有發現自主呼吸空氣可維持血氧，輕微移動氧耗的增加不會導致血氧的明顯降低。影像學檢查可看到3級支氣管的塞子，有時肺栓塞表現為輕微不適及血氧的降低。

4.血氣分析考慮肺交換的問題，比如肺不張、肺水腫等，PH:7.268，考慮可能還存在陰離子間隙增高，可能是乳酸，可能是腎的問題，需要對症處理。患者入室時吸空氣可達99%，16:50出室時吸氧達98%，建議影像支持，排除需治療的肺水腫和肺栓塞。

順便分析下圍麻醉期管理中的問題：烏拉地爾既是中樞性也是外周性降壓藥，產科術前一般也給過降壓藥，需綜合考慮是否需要使用。全麻鎮靜鎮痛和肌松，誘導時予氯胺酮是鎮痛的意義嗎？藥物選擇與劑量需要思考。產婦存在氣道水腫的可能，困難插管多見，選ID6.5mm管，保證一次插管成功，完全沒有異議，氣道壓的高低是可控的。患者術前呼吸功能評級可，又是短小手術，術中並不是吸入純氧，麻醉恢復期能清醒配合呼吸的情況下，膨肺不一定需要，需要的話最好在深麻醉下，避免負壓性肺水腫。相比芬太尼/瑞芬，地佐辛鎮痛效果可，對呼吸影響相對較小，全麻後有鎮靜葯的殘餘作用，藥物相互作用，拔管時要特別注意。妊高症血壓控制不理想的患者術中建議有創動脈監測，插管時一過性的刺激非常有可能導致腦血管意外，產科使用欣母沛也是高風險。

ciger：

氣道壓力33 cmH2O對於如此肥胖的病人來說可以接受，但要排除一些其他因素，比如導管位置有沒有過深、導管有沒有扭轉、氣管導管是不是太細等等。處理的話可以將吸呼比適當調大，病人稍頭高腳低位，再根據CO2波形圖看看患者呼吸道的情況，有沒有阻塞性的因素在。術後患者脈氧低還要考慮患者肺功能有沒有受損，要排除肌松葯有無殘留以及阿片類藥物的延遲性呼吸抑制。因為患者BMI50kg/m2，是個病態肥胖患者，氧儲備少，稍微不吸氧或者氧流量低就會迅速出現低氧血症，術中應採取肺保護性通氣，術後應常規吸氧，直至患者完全清醒。

醉最麻：

剖腹產我們常規打腰麻，成功率高，損傷小，速度快，肌松效果好。對於剖宮產必須實施全身麻醉，既往有很多教授都有詳細學習課件，本人做過幾個心衰無法行椎管內麻醉的，選擇誘導藥物為：氯胺酮+司可林+吸入麻醉藥或少量丙泊酚。在本例病例中基本類似，但是所用氯胺酮劑量過少，肌松劑量過大。對於子癇患者用氯胺酮是否合適，我沒有應用經驗。但是以我的判斷1mg/kg的劑量再輔助吸入或者丙泊酚可以進行麻醉誘導，但其對於循環的影響可能並不會很大，所以很多人在質疑氯胺酮的應用是否合理性，而我不覺得有何不妥，反而認為剖宮產患者用氯胺酮鎮痛效果好，對新生兒無明顯呼吸抑制作用，更具有安全性。

phxiu：

顯然是一個高危產婦，極端肥胖本身就會影響呼吸功能，妊高症也有肺水腫等危險。全麻的選擇有點草率，這種產婦最佳方案是硬膜外麻醉，既可以防止全麻的呼吸抑制，又可以防止腰麻引起循環崩潰難以處置的危險，時間上也更從容。穿刺困難，可採取一些技術改進。目前國內少有長針，是一個大缺陷，各家醫院應常規備。採用一般的硬膜外針頭，可以採取助手協助壓迫脂肪下凹，經棘上韌帶旁進針比穿過韌帶要更容易進入到更深的深度。具體技術:用硬膜外針頭深入到脊柱棘上韌帶處，針尖觸摸尋找到脊柱後正中線，沿著棘上韌帶的右側邊緣刺入，稍向左側斜進針，同時助手壓迫穿此處皮膚固定不動。操作者慢慢進針，直至到達硬膜外腔，固定針頭保持不動，助手送入硬膜外導管。我們遇到的類似產婦，都採取這種技術成功。

杏林仙：

1.麻醉前血壓170/105mmHg，我個人不建議給予烏拉地爾降壓。因為我們目前所用的大多數全麻藥都有一定的心血管抑制作用，誘導後血壓自然會得到控制。

2. 誘導用藥既然使用了丙泊酚，沒有必要再使用氯胺酮（而且氯胺酮有正性加壓效應）；又加用七氟醚，有讓麻醉用藥複雜化的嫌疑。

3. 插管後出現低氧血症（SpO2:88%）和高氣道壓（氣道峰壓33cmH2O），考慮導管插入過深，處理：調整氣管導管深度為21cm（門齒處），繼續純氧機械通氣（潮氣量450ml，呼吸頻率12次／min）；1分鐘後如效果不好，可再次置入視頻喉鏡調整氣管導管位置。

4. 斷臍帶後，我會繼續吸入七氟醚並持續泵注瑞芬太尼維持麻醉。樓主此時停用七氟醚改用「芬太尼0.2mg+異丙酚」維持麻醉，不太合適，有可能影響到術後蘇醒。

5. 縫合前鞘前再次給予芬太尼0.05mg，在術畢又給予地佐辛，而手術時間不長（11:37—12:32）。這種給藥方案會進一步影響麻醉蘇醒。

6. 「撤面罩，脈搏氧飽和度一分鐘內下降至86%」，說明患者自主呼吸難以滿足自身氧合的需要。此時的處理應該是：繼續純氧加壓輔助呼吸，直到自主呼吸吸氧條件下脈搏氧飽和度為100%，並且意識完全恢復，對張口、伸舌、抬頭、咳嗽等指令有正確應答。

7. 「13:40欲送復甦室觀察，患者體重大，搬運困難，患者自行平移到手術車，此時SpO2掉到80以下，立即吸氧，改善通氣。」此時應立即加壓面罩純氧通氣，並建立生命體征監護，直到自主呼吸吸氧條件下脈搏氧飽和度為100%，並且意識完全恢復，對張口、伸舌、抬頭、咳嗽等指令有正確應答。

8.蘇醒後再次出現高血壓，首先應再次核查氧合情況，排除低氧的可能；其次可小劑量使用硝酸甘油控制血壓，繼續吸氧，加強生命體征監護。

專家精彩綜合分析

專家分析

黃紹強教授：

這是個典型的病態肥胖產婦全麻剖宮產病例，最突出的問題是誘導插管後出現低氧血症以及術後低氧血症，這在病態肥胖的患者其實非常普遍。有很多人甚至術中氧飽和度也只有90%多一點，主要的原因:一是這類病人肺的儲備功能低下，所以插管時迅速去飽和，二是全麻後發生了肺內分流和肺不張，通常機械通氣時比自主呼吸時肺內分流更嚴重，術中出現低氧血症時可以通過提高吸入氧濃度、使用PEEP及間斷膨肺來改善，有時所有的措施都上了，但氧飽和度只有90%出頭一點，也就讓它去了，因為病態肥胖患者往往平時已經耐受了輕微低氧血症及輕度高碳酸血症的狀態。而術後這樣的病人自主呼吸恢復後建議在半卧位下拔管，拔管後讓其慢而深的自主呼吸，必要時用面罩做無創正壓通氣，有利於其較快恢復到術前狀態。

至於有同仁說拔管時機有問題，應該脫氧觀察氧合情況能夠維持再拔管，我倒不同意，對這類病人，如果一直保持平卧位，術後很長時間都很難做到脫氧後能維持住氧合，而如果清醒了長時間不拔管，病人不耐受，會誘發高血壓和心動過速，對子癇前期的患者肯定非常不利。因為這類病人並無器質性肺損傷，所以只要意識和肌力恢復，循環穩定就可以拔管。

這個病例還有一個突出問題就是用藥，太雜了。誘導使用吸入加靜脈氯胺酮、丙泊酚和肌松葯，之前還加了降壓藥。藥物越多，越可能在某個環節出錯。其實對於子癇前期的病人氯胺酮是禁忌的，當然劑量小可能也沒什麼危害，對於子癇前期的產婦，通常標準的全麻誘導包括丙泊酚+瑞芬太尼+肌松葯，插管後再開大吸入，待胎兒娩出後關吸入換丙泊酚也是推薦的，避免對子宮收縮產生抑制。如果術中已經用了瑞芬太尼維持，沒有必要在胎兒娩出後靜脈注射芬太尼0.2mg，僅在關腹時用50ug即可。該例前後用了0.25mg芬太尼，手術結束再用地佐辛已經沒有必要了，這類藥物本身就有明顯鎮靜作用，雖然單獨使用呼吸抑制輕，但複合其他靜脈麻醉藥和芬太尼時呼吸抑制往往並非我們認為的那樣輕，而且長期輕度低氧血症的病態肥胖患者，往往對阿片類鎮痛葯比一般人敏感，所以沒有必要用這麼大劑量這麼多的鎮痛葯，反而增加呼吸抑制風險。肥胖患者的誘導用藥劑量應該根據理想體重或瘦體重，而不是實際體重，只有一個例外，去極化肌松葯是根據實際體重。

還有，TAP（超聲引導下腹橫平面阻滯）僅對體表鎮痛有效，對於進腹後操作時的內臟痛完全無效，TAP還有一個缺點就是沒有肌松作用。所以有同仁說這類病人椎管內阻滯失敗可以用TAP加靜脈鎮痛，我反對。對於這類病人，靜脈輔助藥物多了反而增加呼吸管理的困難，不如插管全麻安全。最後再說一個麻醉方式的問題，對於這類病人，確實最好是採用椎管內阻滯，可以多嘗試兩次，成功的話麻醉管理的難度要小很多。但也沒必要反覆嘗試太多次數，有三次就可以了。從安全、無痛且最大程度滿足手術要求的角度，椎管內阻滯失敗後插管全麻是最好的選擇，只要掌握了最前面所說的幾點，管理好病人沒有問題。

聲明：以上討論分析內容屬個人觀點，不代表新青年麻醉論壇。

知識小結

一．肥胖對呼吸生理功能的影響：

肥胖患者的呼吸儲備功能在術前即處於相對較低的狀態，嚴重肥胖患者由於皮下脂肪積聚，同時內臟器官周圍圍繞著大量脂肪組織，常使患者腹部膨隆、胸椎後伸、腰椎前突，由此可導致肋骨運動受限、胸廓相對固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸運動。她們的功能殘氣量（FRC）和補呼吸量（ERV）減少，閉合容量（CV）增加，FRC常低於CV，導致肺不張和肺內分流的增加。同時由於胸壁飽滿、重量增加，也限制了腹式呼吸動作。另外，胸部大量脂肪堆積，使胸廓順應性進降低。隨著胸-肺（包括膈肌）順應性下降和肺泡通氣量降低，患者的呼吸功能明顯增加，呼吸效率降低。病態肥胖病人妊娠後出現一系列病理生理改變進一步降低了已受損的呼吸儲備。

二．病態肥胖產婦的麻醉選擇：

椎管內阻滯（腰麻、硬膜外、腰硬聯合）和全麻都可以應用於剖宮產。然而，麻醉方法的選擇根據臨床情況而定。

1.椎管內麻醉：許多麻醉醫師對病態肥胖產婦實施椎管內麻醉，這種做法具有可預見性及可靠性特點，可以控制阻滯的平面及時間，對母嬰安全可靠。但對肥胖產婦，椎管內麻醉由於不能有效進行解剖定位而變得困難，且需要更長的硬膜外和脊髓麻醉穿刺針。病態肥胖產婦椎管內穿刺可採取坐位，可維持最大的通氣功能和良好的脊柱彎曲度。孕婦做椎管內阻滯麻醉時所需的局麻藥量要減少1/3，病態肥胖產婦尤其應該注意。原因為：硬膜外靜脈充血使硬膜外腔狹小；腹腔壓力增加促使局麻藥通過硬膜；腰椎前凸使局麻藥易於向頭側擴散。

2.全身麻醉：病態肥胖產婦除非絕對必要應避免全麻。肥胖病人的氣道管理非常困難，大約10%的病態肥胖產婦存在OSAS，由於存在胸骨上脂肪墊、巨大乳房、頸部脊柱後展受限和咽部組織過多，1/3的病態肥胖產婦與非肥胖對照組相比有氣管插管困難。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下降以及無呼吸期缺氧的風險。由於產婦和肥胖患者FRC下降，導致其很快出現低氧血症，使得麻醉醫師沒有充足時間進行直接喉鏡檢查和插管。所以，病態肥胖產婦如果選擇全身麻醉，氣管插管應按照困難插管流程來處理。

來源及作者

病例提供：鄭瑾

病例整理：buyebo 鄭瑾

圖文編輯：張建峰

歡迎加入新青年病例學習與管理團隊！

2017年，新青年麻醉論壇正聯手業內專家打造精品病例討論微信群和病例事業專業團隊，歡迎全國同行加入！

1、精品病例討論微信群：邀請制，定期進行病例討論和內部交流，凡在論壇發布或向版主提交原創病例者（請註明姓名，單位，微信，以word文件發送至版主郵箱）受邀加入。

2、病例管理團隊：有充足的業餘時間和一定的專業能力，願意積极參与病例資料庫和相關事業群建設，有志向與新青年一同成長進步的精英。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！