胸穿後引流不暢？也許你忽略了這個細節

臨床上常常使用中心靜脈導管進行胸腔閉式引流，操作簡單方便，一人即可搞定。

優勢不多說，唯一的劣勢就是因導管管腔細，如胸腔積血量大，或積液粘稠，可能引起引流不暢或者堵塞。引流管堵塞除了增加病人痛苦，也給臨床醫生增加了工作量。

近日，筆者所在病區也遇到導管「堵塞」一例，幸虧是屬於「機械堵塞」，更換敷貼後及時得以疏通。因此，臨床上在穿刺成功後還需關注細節問題。

問

題 1：管路扭曲致引流不暢

案例分享：患者，男性，64 歲。入院診斷：食管癌術後（pT3N0M0 IIIB 期）；高血壓病 。

2017-06-06 超聲報告「胸腔內積液」，予以胸腔穿刺閉式引流，操作過程順利，患者無胸痛、咳嗽、胸悶氣喘等不適主訴。

2017-06-12 8:00 交班時發現前一天下午引流袋內的引流液量為 200 mL，過了一個晚上，引流袋內的量仍為 200 mL。經評估，發現中心靜脈導管有 2 處處於完全扭曲狀態。

放大後的圖片如下圖。

可當打開透明敷貼時，又發現了兩個問題：1、穿刺點感染；2、沿中心靜脈導管走向有一水皰。

如此水皰倒是第一次碰到，到底是什麼原因導致水皰的發生？

原因分析：水皰剛好是中心靜脈導管受壓處，與引流袋的重力牽拉作用等有關，首先考慮導管相關性壓力性損傷。（醫療器械相關性壓力性損傷：是指由於使用用於診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致。）

這次，主管醫生是在責任護士的協助下更換敷貼。

換藥過程：

1. 用碘伏棉球分別消毒穿刺點、周圍皮膚及水皰，注意保護水皰皮的完整性。待干後取一 4 cm*6 cm 大小的水膠體潰瘍貼一個，固定在水皰之上。

2. 將導管弧形盤曲在水膠體潰瘍貼上（避開水皰），外加透明敷貼固定。為防止由於重力作用等因素造成的導管意外滑脫，可以使用 3M 彈力棉柔膠帶加強固定。如下圖。

為避免導管對皮膚的受壓，可以採取「高舉平抬法」固定。固定方法如下。

先取一條棉柔彈力膠帶固定在背部皮膚上，再取另一條固定導管後與皮膚上的膠帶固定。

從下圖中紅箭頭所指可見，導管沒有直接壓在皮膚之上。

導管留置期間，醫護人員除了加強評估，還需向患者和家屬進行宣教，避免導管扭曲、穿脫衣服時防止牽拉等。下圖為 2017-06-13 評估時所拍，可見導管引流通暢。

問

題 2：管路連接不嚴致漏氣

除了導管扭曲，胸穿後還需注意管路連接不嚴的問題。有站友在丁香論壇求助：

有熱心站友回復：注意管路連接的問題，如果是大量氣泡而患者沒有明顯的胸膜情況的話估計氣胸的可能性不大，但還是建議胸片排除一下。

結果：拍片證實沒有氣胸，由於第一次接管路沒有接嚴，還是管路漏氣了。

是

否還有其他問題？

除了管路連接不嚴所致，是否還有其他問題呢？

另有站友回復：在臨床也碰到此種情況，置入中心靜脈導管後，連接引流袋，可見沿著引流管大量氣泡出現，同時其速度也相對較快，但結合病人無胸悶、氣促等癥狀加重，首先不考慮氣胸的情況。檢查都是連接完好，單純連接問題不好解釋此種情況。

考慮與其大量胸腔積液，胸腔壓力大，同時由於引流袋的原因，其速度過快，可見有氣泡產生了。但是為了安全起見，還是需要複查一個胸片證實。

胸

腔穿刺置管八項注意

1. 負責胸腔穿刺的醫師必須事先閱讀患者前期的病史資料，和臨床醫生進行溝通以了解穿刺的目的。

2. 預備急救設備和藥品。

3. 穿刺前必須重複和詳細地進行超聲檢查。

4. 穿刺針不宜過深，達到積液即可。抽液過程中應密切監視針尖位置，切勿讓針尖觸及肺臟、膈肌和心臟。

5. 穿刺點要設在肋骨上緣，避開肋間動脈。若不慎損傷肋間動脈，由於胸腔內為負壓，可能會導致胸腔內大出血，甚至危及生命。

6. 需置管引流時應將引流導管置於胸腔低位，以利於積液的有效引流。

7. 抽液和引流應緩慢進行，避免放液過快導致急性肺充血或縱隔擺動。一般成人第一次緩慢放液 600～1000 mL 是安全的，以後每天引流總量 1000 mL 左右。雙側胸腔引流時，引流量總和進行按照上述原則進行。

8. 術後注意事項：術後卧床休息 4～8 h，普通進食，保持傷口乾燥，禁止劇烈運動 24 h。告知可能併發症，如有異常隨診。

不

良反應和併發症預防

1. 血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。

處理：

（1）如抽胸水過程中發現胸膜腔出血，應停止抽胸水；

（2）觀察脈搏、血壓，每小時 1～2 次，如 4 h 後無變化，即可延長觀察時間；

（3）必要時按醫囑止血治療。

2. 氣胸：多系針頭後皮管未夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。

處理：量少不必處理，量較多時可以抽出。明顯氣胸應嚴密觀察，由臨床醫生按氣胸處理。

3. 穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。

4. 胸膜反應：表現為胸腔穿刺過程中，病人出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢體發涼、昏厥等。

處理：發現胸膜反應應立即停止抽液，讓患者平卧，吸氧，必要時皮下注射 0.1% 腎上腺素 0.3～0.5 mL 或靜脈注射葡萄糖液，觀察血壓、脈搏。

5. 肺復張後低血壓：患者在抽液或抽氣後會出現心慌、胸悶、出汗、面色蒼白、脈搏細弱及血壓下降。

6. 復張後肺水腫：由於過多過快的抽液或抽氣或抽吸負壓過大，使胸膜腔負壓驟然增大，壓縮的肺組織快速復張，肺血管也隨之擴張，可很快造成血管外滲，形成復張後肺水腫，處理按急性肺水腫處理。

7. 引流管堵塞：使用生理鹽水沖洗，如不能解除可考慮更換更粗的引流管。

編輯：王妍

呼吸君

明明 CT 上寫的是中量胸水，一拍胸片少量胸水，做個 B 超定位........

臨床醫生一下暈倒：抽還是不抽？

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參考文獻：

1、《介入性超聲應用指南》.

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