三大營養要素在脂肪肝治療中的作用

1. 碳水化合物

富含碳水化合物尤其是非複合糖類膳食會增加血清胰島素和甘油三酯濃度，導致肝臟合成脂質增加以及肝臟對胰島素的敏感性降低[19]。常見的非複合糖類包括葡萄糖、蔗糖及果糖。隨著軟飲料消耗量的增加以及食品行業用糖的調整（果糖逐步取代了蔗糖），含糖飲料在NAFLD發病中的作用愈來愈重要。當前全球高果糖糖漿（含42%-90%的果糖）消耗量的增加，與所在國家和地區肥胖、糖尿病和NAFLD發病率的增加呈正相關[20-21]。

低碳水化合物的減肥食譜越來越多地被用於肥胖的NAFLD患者的飲食治療，研究顯示該類飲食可以減輕體重和肝臟脂肪含量，並改善肥胖患者的代謝指標[12]。然而，長期進食低碳水化合物飲食是否會誘發外周胰島素抵抗引人關注。此外，燕麥等低血糖生成指數（GI≤55）的食物能夠增加飽腹感，從而有助於減少能量攝入和降低血糖和總膽固醇水平[12,22]，提示在給NAFLD患者選擇飲食品種時需考慮血糖生成指數。然而至今尚無研究檢測血糖生成指數對NAFLD影響的基礎和臨床研究。

2 .脂肪

食物中脂質攝入增加以及飲食結構的西化與胰島素抵抗、餐後糖脂代謝受損以及NAFLD的發生和發展密切相關[9，10]。NAFLD患者通常會消耗更多的飽和脂肪酸和反式脂肪及膽固醇，而不飽和脂肪酸特別是n-3 多不飽和脂肪酸（PUFA）的攝入則顯著不足。飽和脂肪酸對脂質代謝及血糖穩態有不良影響，進而誘發或加重代謝綜合征及NAFLD，而高膽固醇飲食除與動脈硬化有關外，還可能參與肝臟損傷和肝纖維化的發病[9-10]。為此，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入可降低NAFLD患者代謝紊亂和心血管事件發病率，並有益於NAFLD本身的康復。然而飲食中含有8%-10%的飽和脂肪酸對健康很可能是有益的，因膳食中飽和脂肪酸含量小於6%會對脂質代謝產生不良影響。

補充不飽和脂肪酸可能對NAFLD的治療有益。額外補充單不飽和脂肪酸可減輕飽和脂肪酸誘發的炎症反應，改善脂質代謝和胰島素抵抗，進而防治代謝綜合征和NAFLD/NASH[8-10]。PUFA中的n-3和n-6是重要的必需脂肪酸，必需通過飲食才能提供[9-10]。魚油含有豐富的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，是活性最強的n-3 PUFA，對脂質代謝具有保護作用。最新系統綜述和Meta分析顯示，補充n-3 PUFA可減少肝臟脂肪沉積，但不能降低血清轉氨酶水平[23]。目前需要設計完好的臨床隨機對照試驗來驗證n-3 PUFA對NAFLD的治療作用，暫時尚無足夠依據推薦n-3PUFA治療NAFLD/NASH，但其可用於NAFLD患者高甘油三酯血症的基礎治療，血液甘油三酯顯著升高或深海魚油治療無效時再考慮應用貝特類降血脂藥物。

3. 蛋白質

至今鮮見蛋白質攝入與NAFLD或代謝綜合征之間的研究報道，高蛋白攝入可能有助於減重，改善胰島素抵抗患者血糖穩態，並抵消高脂飲食對肝細胞脂質代謝的不良影響[9-10]。短期攝入豆類蛋白作為低能量的飲食方案，可幫助肥胖患者減重，減輕丙型肝炎患者的血清轉氨酶水平以及肝脂肪變性程度[24]。但是，蛋白質在西方飲食中含量非常豐富，故蛋白缺乏的減肥食譜不太可行。蛋白質攝入過多會損傷易感個體的腎功能，不宜用於糖尿病腎病患者；而豆類蛋白攝入過多可加劇高尿酸血症和痛風[25]。飲食中蛋白含量以及蛋白質的類型對肥胖及代謝性疾病的治療作用目前還不清楚。因此，對於NAFLD患者的膳食蛋白攝入目前無推薦意見。

4.微量元素及食物添加成分在NAFLD治療中的作用

最新研究顯示，微量營養元素與NAFLD的發生髮展以及治療相關[26-28]。膽鹼是一種重要的營養成分，膽鹼缺乏飲食可誘發實驗動物脂肪性肝炎和肝纖維化，飲食中膽鹼攝入減少與絕經後婦女NAFLD的肝纖維化增加相關[26]。氧化應激被認為是NAFLD患者肝細胞損傷的重要機制，導致單純性脂肪肝發展為脂肪性肝炎。綠茶含有豐富的茶多酚，具有抗氧化、降血脂、產熱及抗炎作用，故可能對NAFLD有防治作用[27]。飲用咖啡是NAFLD甚至肝硬化和肝癌的保護因素，可減輕NASH患者的肝纖維化程度[28]。這些資料表明綠茶和咖啡對NAFLD具有保護作用。此外，少量飲酒有助於改善胰島素抵抗並減少NAFLD的發病率，Dunn等研究發現輕到中度飲酒可減輕NAFLD患者脂肪肝和肝纖維化程度[1，29]。但是適量飲酒在NAFLD及其相關動脈硬化防治中的作用需要前瞻性隊列研究來驗證，暫不推薦NAFLD患者通過少量飲酒來獲益，亦不主張適量飲酒的NAFLD患者減少飲酒或戒酒[7]。抗氧化劑維生素E連續使用2年可以減輕兒童和成人NASH患者的肝脂肪變和炎症損傷程度，但不能減輕肝纖維化程度[7，30]。美國NAFLD診療指南[7]推薦維生素E（每天800IU）作為不合并糖尿病的成年NASH患者的一線治療用藥。然而長期使用維生素E的安全性令人擔憂，因維生素E有可能增加糖尿病的發病率和全因死亡率，並可能增加男性前列腺癌的發病。近來研究發現，肥胖、代謝綜合征、糖尿病以及NAFLD都與腸道微生態失調有關，腸道菌群改變參與NAFLD/NASH的發病[31-33]。膳食中適當補充益生元或益生菌可通過調節腸道菌群改善NASH患者的血液生化指標以及脂肪性肝炎程度[31，32]。

飲食治療的注意事項

NAFLD是代謝綜合征累及肝臟的表現，不僅與肝硬化和肝癌的發生密切相關，而且是糖尿病和心血管疾病的危險因素。目前尚無安全有效的治療藥物用於防治NASH，減重及鍛煉等生活方式的改變是NAFLD治療的一線方案，飲食控制是生活方式改變和糾正不良健康行為的重要內容，長期堅持飲食控制是成功減重的主要因素之一。需加強健康教育，通過讓患者了解疾病的病因、發病機制和危險因素，糾正和改變與NAFLD相關的不良行為，建立健康的飲食和生活習慣，從而達到防治疾病和鞏固療效的目的。評價飲食治療效果最好的指標就是體重，患者需定期稱量體重。

NAFLD患者的飲食治療應包括以下幾點[33]：多學科團隊組成的營養顧問指導患者的飲食及運動；患者需長期堅持有規律的中等量有氧運動，例如每天步行30分鐘或3 km，每周3次以上，亦可進行適度的無氧鍛煉；減少每日熱能攝入，保持膳食平衡，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、單糖/雙糖及膽固醇的攝入，適當增加PUFA和纖維素的攝入；多飲白開水，茶葉和咖啡都可以；逐漸減重以免體重下降過快並防止體重反彈，對於體重增長過快但尚不「肥胖」的NAFLD患者需阻止體重增長並適當減少腰圍就可；防治和有效管理相關併發症及伴隨疾病。NAFLD及相關慢性代謝性疾病治療成功的關鍵是患者、醫護人員及家屬的共同協作。

總之，飲食治療是NAFLD綜合防治的重要組成部分，推薦NAFLD患者堅持個體化的飲食方案以有效管理體重。糾正不良行為並節制飲食和輔以補充營養要素的飲食治療在NAFLD/NASH以及糖脂代謝紊亂的預防和治療中至關重要，可有效減重、提高胰島素敏感性、改善血液生化指標，並減輕肝脂肪變和炎症損傷程度。超重、腹型肥胖以及近期體重增長過快的NAFLD患者應通過控制飲食總熱量攝入、平衡膳食、糾正不良飲食行為並增加鍛煉以減輕體重和腰圍。忽視飲食和運動等基礎治療的任何藥物治療的效果均不可能理想。當前國內外就NAFLD患者飲食和營養治療指南尚未達成共識，主要是缺乏以肝組織病理學改變為試驗終點的大規模的臨床隨機對照試驗，另外目前亦缺乏膳食構成對NAFLD患者自然史影響的研究。為此，NAFLD飲食治療的臨床和轉化醫學研究任重道遠[34]。

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