鄭宏：凝血功能障礙與剖宮產手術麻醉

妊娠合并血小板減少的產婦，常因凝血機能障礙易在分娩過程中引起大出血及新生兒顱內出血等併發症，因而其麻醉處理一直是被關注的話題，如何既能保障產婦及新生兒的安全，又能有效減輕麻醉醫師的風險有著十分重要的意義。下面筆者將重點陳述針對此類患者術前評估、術中和術後麻醉管理等方面的一些個人意見，以期與大家共同學習進步。

一、術前評估

（一）妊娠對凝血功能的影響

1. 在妊娠期間，由於子宮胎盤接觸面持續存在，因此除PLT、凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅢ外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕婦血液處於高凝狀態。

2 . 纖維蛋白肽A、β-凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纖維蛋白原－纖維蛋白降解產物明顯增加，孕前纖維蛋白原含量約3 g/L，妊娠晚期增加至4.5 g/L，增加40％～50％。

3. 纖維蛋白原改變了紅細胞表面的負電荷，出現紅細胞線串樣反應，使紅細胞沉降率加快。

4. 妊娠晚期凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）稍縮短，但凝血時間無明顯改變。

5. 纖維蛋白原增加，優球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖維蛋白溶解活性降低，易形成高凝狀態。

6. 抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降。

（二）妊娠期血小板的變化

1. 妊娠期PLT減少的主要原因包括：妊娠相關性血小板減少症、妊娠高血壓、特發性血小板減少性紫癜、巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進以及原因不明的血小板減少。

2. 血小板減少分級：PLT減少的主要依據為PLT計數減少，國內一般以＜100×10*9/L為定義PLT減少，PLT減少可以分為四級。

（1）輕度：100×10*9/L（10萬/mm3）＞PLT＞50×10*9/L，只在外傷處出血；

（2）中度：50×10*9 /L≥PLT＞25×10*9/L，尚無廣泛出血；

（3）重度：25×10*9/L≥PLT＞10×10*9/L，可見廣泛出血，外傷處出血不止。

（4）極重度：PLT≤10×10*9/L，自發性出血不止，危及生命（包括顱內出血）。

（三）檢測方法

1. 血小板功能檢測：血塊濃縮時間（CRT）、血小板黏附試驗、血小板聚焦試驗、血小板釋放功能、血小板抗體、網織血小板檢測、血小板血型。

2 . 凝血功能檢測：血漿PT、PT活動度、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原、APTT、血漿凝血酶時間（TT）。

（四）麻醉方式

1. 對於PLT減少的產婦，麻醉可選擇細針單次蛛網膜下腔麻醉、連續蛛網膜下腔麻醉、全身麻醉以及腰－硬聯合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。

2.對於PLT計數＜50×10*9/L的產婦應摒棄椎管內麻醉，一律選擇全身麻醉，技術不成熟的醫療單位可選擇局部浸潤麻醉。筆者認為，此類患者應嚴格把握硬膜外麻醉禁忌證（INR＞1.5、APTT＞40 s、PLT計數＜50×10*9/L），對不能選擇硬膜外麻醉的，應該考慮患者的舒適度以及術中可能存在的不確定因素，選擇全身麻醉。

（五）對輕度血小板減少的產婦行椎管內麻醉注意事項

涉及硬膜外腔的麻醉應用於PLT減少的產婦給麻醉醫師帶來了許多困惑，考慮到孕婦PLT減少的特殊性以及孕產婦處於高凝狀況的事實，許多學者建議對這類產婦實施硬膜外腔麻醉時需要注意以下問題：1. 嚴格的術前評估；2. 合理輸注血小板；3. 合理應用激素；4. 應用嫻熟的穿刺技術；5. 及時合理的處理措施；6. 重視術後隨訪。

（六）麻醉藥物對凝血功能的影響

1. 局部麻醉藥：大量文獻報道，局部麻醉藥可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α顆粒的釋放和血小板的聚集，同時抑制血栓烷A2信號傳導通路，從而抑制凝血功能。

2. 靜脈麻醉藥：（1）丙泊酚。近年來關於丙泊酚對凝血功能的影響有很多報道，認為丙泊酚對ADP誘導的血小板聚集有顯著的抑制作用，而對血小板數目和反映凝血因子功能的PT、APTT等無明顯抑制。（2）咪唑安定。多數報道認為，咪唑安定可以抑制血小板的功能，其機制可能主要是引起血小板膜的構象改變，導致蛋白激酶C活性改變，繼而抑制磷酸肌醇的清除和血栓烷A2的形成，最終抑制細胞內的Ca2+的活動和P47的磷酸化作用。Sheu JR等研究發現咪唑安定發揮上述作用是有劑量相關性的，當咪唑安定濃度在6～26 μmol/L時，可抑制人體血小板的聚集功能。

3. 吸入麻醉劑：儘管關於吸入麻醉劑對凝血功能的影響有很多不同的觀點，但氟烷和七氟烷對血小板功能的抑制基本上已達成共識，這種抑制作用是有劑量相關性的。使用臨床常用濃度的異氟烷、安氟烷、地氟烷和笑氣對凝血功能的影響基本上可以忽略，但大量使用上述吸入麻醉劑對凝血功能的影響還有待進一步的研究。

4. 阿片類藥物和肌松劑：對凝血功能基本上沒有影響，但某些阿片類藥物（如舒芬太尼）的使用可減少靜脈麻醉藥物或吸入麻醉劑的用量，從而間接地減少血液丟失。

（七）導致產後出血的主要原因

產後出血有4大原因：1. 子宮收縮乏力約佔產後出血的50％；2. 軟產道撕裂約佔20％；3. 胎盤殘留或滯留佔5％～10％；4. 凝血功能障礙引起的產後出血極少，除非DIC、羊水栓塞等繼發性全身凝血功能障礙等情況。

二、術中管理

（一）全身麻醉藥物的選擇

胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具有蛋白質性質。凡脂質性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。絕大多數麻醉藥物都能以被動擴散方式通過胎盤。很多因素可以影響藥物的擴散速度，包括胎盤兩側的藥物濃度差、膜的厚度以及擴散面積、子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物因素包括分子量的大小（大於500道爾頓）、高脂血性、低蛋白結合率、低離解度都是藥物容易透過胎盤屏障的因素。幾乎所有的麻醉、鎮痛葯都能迅速通過胎盤。而對於神經肌肉阻滯葯，包括去極化和非去極化肌松葯，都因低脂溶性或大分子或高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。

（二）全面評估產婦凝血功能

對於妊娠女性凝血功能的判斷，目前還沒有明確依據。PLT在凝血過程中具有非常重要的作用，表現為：1. 激活的PLT為凝血因子提供磷脂表面，參與內、外源性凝血途徑因子Ⅹ和凝血酶原的激活；2. PLT質膜表面結合許多凝血因子，激活加速凝血；3. PLT激活後釋放顆粒的內容物，增加纖維蛋白，加固凝塊。孕產婦本身血液即已存在高凝狀態，臨床工作中要正確認識妊娠期PLT減少，PLT計數檢查僅反映PLT數量，而不能反映PLT功能，因此，僅憑PLT計數來評價及選擇麻醉方式，都是片面的。

（三）術中進行有創監測

對於PLT減少的產婦，為了預防術中可能出現大量出血，極有必要進行有創監測，做到提前「搶救」，以防發生危險。進行有創動脈血壓監測可以及時發現血壓波動，以便及時進行處理。監測CVP可以評價產婦的容量情況，指導液體治療。但是同樣要注意，如果該產婦血小板極低，在進行有創操作時應盡量輕柔，避免操作引起的出血。

（四）孕產婦出現血小板數量或功能異常時輸注血小板的方式

輸注1U PLT理論上可以提高患者PLT計數（5～10）×10*9/L，也有報道顯示輸入一個機采量PLT可提升PLT計數（10～20）×10*9/L，但具體的增加數量和存活時間還取決於病因和血小板新鮮程度。輸注方法是：對PLT計數＜50×10*9/L的產婦，輸注PLT 20～30 U；對PLT計數＜50×10*9/L的產婦，輸注PLT 10～20 U；對PLT計數在（50～80）×10*9/L的產婦，輸注PLT 10～20 U；速度為10 U/15 min。在凝血時間正常的情況下，可於術前輸注PLT至1/2量時行硬膜外穿刺，餘1/2量於術中再輸注。但在現實情況下，PLT採集非常困難，很難使PLT數量及功能恢復至正常後，再進行麻醉和手術，具體情況仍需具體分析。其次在輸注濃集PLT後10 min～60 min應複查PLT計數，如果未見升高，表明患者產生同種免疫抗體，需給予與組織相容性白細胞抗原（HLA）相同的單采血小板。

三、術後管理

（一）患者術後血小板繼續減少的原因分析

1. 手術操作必然會消耗一定數量的PLT，導致PLT數量減少。

2. 對於急診患者，術前未完善相關檢查，診斷不明，不能排除ITP、白血病等疾病。

3. 可能有抗PLT抗體存在，輸注的PLT常迅速被孕婦體內的抗PLT抗體所破壞，因此PLT數量減少。

4. 由於術前及術中多次輸注PLT，有產生同種抗PLT抗體的危險，導致PLT數量減少。

5. 圍術期的液體治療，可能導致稀釋性PLT減少。

（二）血小板減少患者行椎管內麻醉的術後處理

1. 需時常評估運動功能阻滯情況，直至患者阻滯作用完全消失。

2. 術中使用低濃度局部麻醉藥，以利於評估運動功能。

3. 詳細註明硬膜外導管拔除的要求。

4. 硬膜外導管拔除的時機，取決於患者的具體情況，如果當前的凝血功能狀態不正常，則需糾正後方可拔除。

5. 如果PLT計數偏低，非甾體抗炎葯（NSAIDs）為相對禁忌，因為此類藥物可干擾PLT功能。

6. 注意隨訪患者，評估椎管內血腫的相關癥狀和體征。

（三）可能存在凝血功能障礙孕產婦的術後注意事項

1. 密切觀察產婦的生命體征，及早發現可能存在的顱內出血等情況。

2. 定期觀察出血量，包括腹部切口敷料的含血量、陰道出血量和引流袋內的引流量。

3. 每日監測血常規和凝血功能。

四、小 結

總體來說，體會如下：1. PLT數量並非產科麻醉方式選擇的唯一因素。2. 對於不適合區域阻滯的產婦，全身麻醉用於產科是安全方便的選擇。3. 良好的子宮收縮能引起生物性結紮止血的作用，是防止產後出血最重要的因素。4. 導致產婦產後出血的因素很多，但是單純因為凝血功能障礙而導致的產後出血發生率不高，DIC、羊水栓塞等繼發性全身凝血功能障礙等情況除外。

作者：新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科 鄭宏

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