致親們┃無痛分娩會不會導致子代成年後阿片藥物成癮

寫在前面的「分娩疼痛"

分娩可能是一個女人經歷的最痛苦的事件，其強度遠遠超過因疾病引起的疼痛[1]。

根據研究，世界各地的婦女對產痛的感受是一致的。但因為文化習俗的不同，表現有輕有重。對產痛的認識有所不一，因而對待產痛的態度也就隨之不一。

一些產婦特別是那些堅信自己有能力戰勝產痛的人，相信在整個分娩的滿足感中，產痛本身起著重要的作用。她們做了充分的產前準備，加之十分有效的分娩關懷和舒適的生產環境，即使不採用現代鎮痛手段，她們都會給自己留下正面的和獎勵性的生育經歷。

大多數產婦選擇阿片類藥物(歷史上多用)或硬膜外鎮痛(俗稱無痛分娩，是目前世界上分娩鎮痛的趨勢)，她們認為產痛不會給自己的分娩經歷增加什麼價值，反而減少了分娩過程中想要得到的快樂和滿足感。一旦疼痛緩解了，她們才能真正享受到分娩所帶來的快樂和滿足。

產痛對產婦產生了不良影響，無論是隨機分組還是多個大數據研究都證實了這一點[2]。事實上，中國產婦對產痛的畏懼是十分普遍的。無論大陸還是台灣的產婦，因為產痛選擇剖宮產的不佔少數，也是當今兩地高剖宮產率的主要原因。椎管內分娩鎮痛不僅降低了中國產婦的剖宮產率，還降低了會陰側切率和產後輸血率[3]。

其次，疼痛導致產婦過度緊張、換氣過度，造成血液中二氧化碳含量減少，增加胎兒的缺氧。隨著疼痛加劇，還可能誘發出與分娩相關的其他併發症，這已被多個臍血的研究反覆證實。在2015年發表的石家莊婦產醫院近2萬例大數據研究中發現，分娩鎮痛後新生兒的7天死亡率降低了[3]。這一現象，也在即將發表的溫州醫科大學附屬第二醫院和美國產科麻醉學會的聯合研究中得到證實，並且，也證實包括新生兒死亡率、氣管插管率、新生兒重症監護病房入住率、新生兒抗生素使用率在內的各項指標的降低和第二產程無痛分娩密切相關[4]。簡而言之，即母親採用無痛分娩的新生兒，缺氧的發生率降低。

產痛還可能給產婦留下永久的心靈創傷。臨床上，有困難或痛苦分娩經歷的產婦更易發生顯著的產後抑鬱[5]。創傷後應激障礙的發病率增加[6]，對孩子和家人產生不良影響。今年在世界《麻醉與鎮痛》雜誌上發表的北京大學第一醫院的研究結果，用科學的數據驗證了這一推論[7]。

硬膜外鎮痛是分娩鎮痛的「金標準」

硬膜外鎮痛的優點在於：區域鎮痛、用藥少、鎮痛效果最確切、產婦可以得到充分休息；選擇性地阻斷感覺神經，對子宮收縮及運動神經影響小，不存在嗜睡等副作用，可以全方位零距離體驗除了疼痛以外的全部分娩經歷；更為重要的是，在產程中出現母嬰不可預測危急情況時，這種分娩鎮痛方式能夠幫助產房中的產科醫生、麻醉醫生、新生兒科醫生、助產士／護士等醫療團隊實施快速反應措施，實現現代產房「預見－預防－預警－應急」的理念，最大程度地保證母嬰安全。正因為如此，硬膜外鎮痛為美國68%的產婦所接受[8]。

帶您揭開可怕的"成癮說"面紗

1，何為「成癮說」？

最近有網上報道採訪，說分娩時使用藥物鎮痛者，其寶寶成年後成癮的幾率高達50%！採訪說研究還對陰道分娩的孩子做過長達30年的追蹤調查，結果顯示，生產時使用過藥物鎮痛會讓寶寶產生「imprinting effect(印記效應)」。此類藥物的興奮感會印刻在寶寶的腦中，有50%的寶寶在成年後，會因此對煙酒、藥物甚至毒品成癮。

2，動物實驗誤導

檢索大量的文獻都沒有找到這篇有關「寶寶成癮」的人類研究文章，而無法對研究設計、標本量計算、分組方法、統計方法、結論的客觀性做出評價。

唯一能夠支持這一觀點的是一篇發表在2009年日本一家專業雜誌上的保加利亞實驗大鼠研究，文獻鏈接如下：

Tekes K, Gyenge M, Sótonyi P, Csaba G. Effect of neonatal nociceptin or nocistatin imprinting on the brain concentration of biogenic amines and their metabolites. Brain and Development. 2009 Apr 30;31(4):282-7.

由於這一研究沒有得到其他實驗室的證實，所設置的實驗介入和目前臨床實踐不吻合，只能供動物實驗或獸醫做參考資料。在以後獲得了大量動物研究的證實，並且符合臨床藥物使用途徑(大鼠是口服，人類椎管內分娩鎮痛是硬膜外、蛛網膜下腔用藥)、臨床使用劑量和暴露時間長度(大鼠體積、重量、壽命和人類非常不一樣)等情況下，才能作為臨床研究的參考資料。只有臨床研究發現了大量的證據後，才可能成為臨床指南或教科書的內容，也才能作為臨床討論的依據。

人類醫學在歷史上曾經有過用動物實驗得出的結論指導臨床實踐的慘痛教訓。在綿羊的研究中發現，和苯甲腎上腺素相比，麻黃素沒有減少胎盤的血液供應，本世紀初西方還遵循著麻黃素是產科低血壓首選葯的教條；然而，大量的臨床研究卻發現，使用苯甲腎上腺素的產婦分娩的嬰兒發生酸中毒和缺氧的比率比麻黃素少，文獻鏈接如下：

Kee WD, Khaw KS. Vasopressors in obstetrics: what should we be using?. Current Opinion in Anesthesiology. 2006 Jun 1;19(3):238-43.

也就是說，單一的動物實驗結果，離臨床太遙遠，更不能作為論據推翻現行的臨床實踐。

自2009年出版後，這篇文章所談及的問題不但沒有被人證實，而且還變成了臨床研究證據，緣何如此？在沒有臨床證據的情況下，能不能通過間接的證據排除大家的疑慮？下面用文獻檢索到的一些數據和推理對「成癮說」做一討論。

3，現行小兒術後、剖宮產麻醉或許早讓「成癮說」成為現實！

眾所周知，濫用藥物成癮的形成機制目前尚不十分明了。很多心理學家、醫學專家曾進行過長期的研究，對此尚無確切定論。導致濫用藥物成癮的原因非常複雜，往往是心理因素與社會因素、生物因素和環境因素相互作用的結果。既有個體生理、心理和遺傳學特徵在內的生物學原因，也有治療學原因以及家庭和社會環境等社會學原因[10]。上述各種原因交互作用、相互影響，最終導致了濫用藥物成癮。研究證實，阿片類藥物的短期使用不會產生成癮 [11]。正是這一前提使阿片類藥物成為當今使用最多的術後鎮痛藥物。當然，由於這些藥物的廣泛使用，導致了很多癮君子不擇手段地濫用，這已不僅僅是一個醫學問題。事實上，包括新生兒在內，圍手術期廣泛使用比分娩鎮痛劑量大10餘倍的阿片類藥物並沒有讓病人都成為癮君子。

從麻醉藥物看，硬膜外麻醉使用的藥物主要有兩大類。一是局麻藥：硬膜外麻醉使用的局麻藥量很少，雖然理論上存在局麻藥物可以穿透母血-胎盤屏障而到達胎兒體內的可能，但目前常規使用的硬膜外局麻藥物，如果不存在直接入血的特殊情況，到達胎兒體內的劑量微乎其微，其作用幾乎可以忽略不計；二是阿片類：大多數情況下，硬膜外麻醉會添加少量阿片類藥物以提高鎮痛效果，並減少對運動神經的阻滯。與局麻藥物一樣，阿片類藥物也存在穿透母血-胎盤屏障而到達胎兒體內的可能性。到達胎兒體內的阿片類藥物主要有兩種，即芬太尼或舒芬太尼，其硬膜外的劑量分別為20ug/h或2ug/h左右，如果是蛛網膜下腔給葯還要降低10倍。由於局部的作用和血腦屏障的關係，進入全身血液循環的藥物微乎其微，而能夠通過胎盤到達胎兒體內的劑量則幾乎到了忽略不計的程度。剖宮產術中和術後使用這類藥物已經為大家所熟知並接受，這些藥物的手術麻醉劑量大約是無痛分娩劑量的10倍多。中國大量剖宮產產婦使用了比分娩鎮痛劑量大的圍手術期阿片類藥物，但是並沒有導致大量癮君子的出現。

4，證實「成癮說」無門，大數據圓不了其說

由推理推論出的結論顯然不如令人信服、設計嚴謹的臨床研究可靠。見到網上這篇文章後，通過多方努力，在包括Pubmed、谷歌、美國隨機研究註冊網在內的多個資料庫搜尋，非但沒有發現文中提到的研究報告，也沒有發現研究其他分娩鎮痛與小孩成年後濫用藥物的人類研究。即使類似的動物實驗文章也僅搜索到這篇，研究最關鍵的科學重複性尚未呈現，結論自然無法得出。其中的理由可能有下列幾種：1)研究需要資金、設備、人力。對於一項無法自圓其說的假定，且不談能不能得到資金，單是倫理委員會都不能通過。2)大量沒有陽性結果的研究，無法刊登在專業雜誌上。這就是眾所周知的公布偏差。3)因為濫用藥物成癮的形成機制不明，導致濫用藥物成癮的原因非常複雜，各種原因又交互作用、相互影響，設計和實施一個跨度30年的研究超越現實。4)真正能夠證實兩者因果關係的研究是隨機雙盲臨床研究，而這種研究因為它在分娩鎮痛研究中的不人道性已經被列為禁區。或許還有其他原因，使得當今的醫學研究還無法證實30年前母親分娩使用阿片藥物是導致子代阿片類藥物成癮的原因。

當今的大數據研究為我們帶來一些比推理更進一層的東西。英國在醫療大數據的收集方面走在世界的前列，衛生部每年公布婦產科統計數據(NHS Maternity Statistics)。這些數據也包括了孕婦硬膜外麻醉的使用率。1989年時產婦硬膜外麻醉使用率17％，此後使用率逐年增加，2003年達到22%，2007年達到了36%[8]。越來越多的產婦在分娩時使用了硬膜外麻醉以減輕分娩疼痛，享受分娩過程的快樂。如果按照那篇網上文章應用分娩鎮痛分娩的小孩成年後成癮率達50％的說法，則濫用藥物人數也一定是逐年增加的。然而，事實卻恰恰和這種說法相反。根據聯合國毒品和犯罪問題辦公室2014年度報告，英國從2003-2013年使用各種毐品的人數百分比是明顯下降或保持不變的狀態。使用大麻者從25％降到14％，可卡因由5％降到3%，阿片使用率10年前和10年後基本未變[12]。英國政府公布的濫用藥物2012/13犯罪調查報告也表明各種年齡組之濫用藥物的百分比從1996-2013年都是呈逐年下降的趨勢[13]。

雖然這些數據不是來自揭示因果關係的母親椎管內分娩鎮痛與子代成年後藥品濫用的隨機雙盲研究，但是這些數據不僅不支持上述的「成癮說」，反而間接證明了椎管內分娩鎮痛葯對成年後藥物成癮負證據關聯。

5，智者選擇了無痛分娩

儘管我們還沒有或許永遠得不到鐵證，但是大家在《你一定要知道的無痛分娩－來自哈佛的完全解答》一書中可以看到，那些身為產科麻醉學、麻醉學、產科學的美國醫生還有作者身邊的無論是華裔、歐裔、西裔、非裔的醫護人員，在她們自己分娩的時候，幾乎毫無例外地使用了椎管內分娩鎮痛。這個事實足以讓我們對這一問題有了更清晰的認識。《你一定要知道的無痛分娩－發生在自己身邊的故事》一書也收集了大量世界各地華裔婦女分娩應用椎管內分娩鎮痛的故事。毋庸置疑，大量的臨床實踐結果都可以證實母親使用椎管內分娩鎮痛並沒有造成子代成年後對阿片藥物的成癮性。

References：

1)

BMC Medicine 2008, 6:7

2)

中華婦產科雜誌, 2014, 29

3)

Intel J Obstet Gyneol 2015, 129: 17-21

4)

SOAP 2016

5)

Br J Psychiatry.1992;160:777-780

6)

J Anxiety Disord.1997;11:587-597

7)

Anesth Analg 2014 119: 383-92

8)

Anesthesiology 2005;103:645–653

9)

http://www.hscic.gov.uk

10)

European Neuropsychopharmacology 2007; 17:377-393

11)

Adv Stud Pharm 2008; 5:48-51

12)

World Drug Report 2014,United Nations, NY 2014

13)

Drug misuse: Findings from the 2012/13 crime Survey for England and Wales

https://www.gov.uk/government/statistics/drug-misuse-findings-from-the-2012-to-2013-csew

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中文引用｜黃建宏，胡靈群 無痛分娩會不會導致子代成年後藥物成癮【J】 NPLD-GHI. 2017 Jun 21; 4(6):21.

英文引用｜Huang JH, Hu LQ. Are babies exposure to maternal neuraxial labor analgesia associated with drug addiction after growing up? J NPLD-GHI. 2017 Jun 21; 4(6):21.

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