糖友愛肝請少吃果糖——警惕糖尿病的親密夥伴（3）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是近年來的研究熱點之一，根據預後不同可分為非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中後者的病變程度更為嚴重，包括纖維化、肝硬化和肝細胞癌。與普通人群相比，NASH具有高病死率，

肝臟疾病已成為心血管疾病和癌症之後的第三大常見死因

。通常，NAFLD在兒童及成人中均為一種緩慢發展的疾病，NAFL患者每14年、NASH患者每7年進展1個纖維化階段，但也有約20％的患者纖維化發展迅速，而且存在高血壓時速度翻倍。

NAFLD原本是西方發達國家最常見的代謝性肝病，其發病率在成人中約為30％，在肥胖人群中約為46％，在2型糖尿病患者中約為53％.隨著我國居民飲食西方化、高熱量飲食以及飽和脂肪、精製碳水化合物、含糖飲料及果糖攝入的增多，我國NAFLD的患病率也在逐年升高，而且出現低齡化趨勢。兒童青少年中NAFLD的防治尤其應當重視，有研究報道，超過10％的NAFLD兒童青少年患者可出現進展性肝纖維化，並具有進展為嚴重肝臟疾病的風險，NASH相關肝硬化的病案報告最早見於8歲兒童。因此，

特別提醒大家，高果糖攝入（很多甜味飲料和食品）會增加NASH和進展期肝纖維化的風險

。

與糖尿病的關聯

研究發現，NAFLD與肝臟、肌肉及脂肪組織的胰島素抵抗以及代謝綜合征密切相關。代謝綜合征的所有組分（血糖異常、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白膽固醇、肥胖/腰圍增加、高血壓）均與肝臟脂肪含量有關，因此存在任一問題的患者都應評估NAFLD風險，同樣地，NAFLD患者也需要評估代謝綜合征的所有組分。

大家知道，２型糖尿病患者常伴隨著胰島素抵抗、肥胖、血脂異常、肝臟酶學異常。研究顯示，2型糖尿病及其高危人群中NAFLD患病率均高於普通人群，糖代謝異常與NAFLD的嚴重程度、NASH進展（進展期肝纖維化和肝細胞癌的發生）密切相關；反之，NAFLD患者發生2型糖尿病的風險增加2～5倍。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）2016年發布的《非酒精性脂肪性肝病評估與管理指南》中專門指出，2型糖尿病和代謝綜合徵人群中NAFLD更為常見，而NAFLD是2型糖尿病、高血壓和慢性腎功能不全的危險因素，對於2型糖尿病患者來說，NAFLD是心房顫動、心肌梗死、缺血性卒中和心源性死亡的危險因素。

自我風險評估

歐洲肝臟研究學會、歐洲糖尿病研究學會和歐洲肥胖症研究學會於2016年聯合發布的《非酒精性脂肪性肝病臨床實踐指南》建議：（1）普通人群：所有持續肝臟酶學異常的個體均應篩查NAFLD，所有存在脂肪變性的個體均應篩查代謝綜合征的特徵。（2）NAFLD患者：需要通過空腹或隨機血糖或糖化血紅蛋白篩查糖尿病，如有可能在高危組通過75克口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）進行糖篩。（3）代謝綜合徵人群：應常規通過肝臟酶學和（或）超聲篩查NAFLD，高危患者（年齡＞50歲，2型糖尿病）建議查找有無進展期疾病（即纖維化NASH）。（4）2型糖尿病患者：無論肝酶水平如何均應查找是否存在NAFLD。

我們總說肥胖（尤其是腹型肥胖）是萬病之源，對於NAFLD來說同樣如此。研究顯示，體質指數（BMI）和腰圍與NAFLD的存在呈正相關，在老年人群中的預測價值更大。如同時存在肥胖的其他常見併發症，如2型糖尿病、睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、其他內分泌紊亂（性機能減退等），NAFLD發生風險更高，程度也更重。特別需要說明的是，對於

BMI＜25kg/m²但存在內臟脂肪聚集或脂肪組織功能障礙的患者可能表現為肝臟轉氨酶正常的NAFLD

。多數體型偏瘦的NAFLD患者即使代謝紊亂程度不及超重或肥胖的NAFLD患者，但同樣會表現出胰島素抵抗和體脂分布改變。這一點對於我們中國人來說需要特別重視。大家可能聽說過，相較於白種人，中國人胖得比較含蓄，即BMI水平較低但體脂趨於向腹腔內積聚，因而更容易形成腹型肥胖，正常體重（BMI＜25kg/m²）人群中也有約14％的人腹內脂肪嚴重堆積。因此，大家在平時自我監測的時候，不能只測體重還要測量腰圍。

超聲被作為NAFLD的一線影像學診斷方法，血清學標誌物和評分可作為替代方法。儘管超聲檢查價格便宜且容易獲得，但其敏感性不及診斷脂肪變性的金標準——核磁共振成像（MRI），特別是對於脂肪變性程度較輕或嚴重肥胖的個體，臨床上可藉助一些脂肪變性評分和胰島素抵抗評估指標來提高預測的可靠性。

糖友治療特點

與其他代謝性疾病一樣，生活方式干預是防治NAFLD的基礎手段，應儘可能地減少攝入促進NAFLD的食物，如加工食品、果糖含量高的食物和飲料，而有氧運動和耐力訓練均對減少肝臟內脂肪有效嗎，可根據個人喜好選擇能夠長期堅持的運動方案。還需要提醒大家的是，臨床上診斷NAFLD時需要排除繼發原因和過量飲酒（每日酒精攝入量男性超過30克，女性超過20克）。酒精對肝臟的損傷與飲酒種類、飲酒方式、飲酒時間和個體易感性等因素有關，但如果同時存在代謝風險因素，儘管代謝風險因素對脂肪變性的整體影響要高於酒精，即便中等量飲酒仍然會顯著增加發展成NAFLD的風險，所以建議飲酒者將每日飲酒量控制在上述標準以內。

對於肝纖維化明顯的NASH患者、纖維化進展風險增加（年齡＞50歲、糖尿病、代謝綜合征、谷丙轉氨酶[ALT]升高）的早期NASH患者可考慮予以藥物治療，不過到

目前為止，還沒有任何藥物得到臨床試驗驗證並被葯監部門批准用於NASH治療

，鑒於患者常合并多種疾病，存在多重用藥，安全性和耐受性是我們需要首先考慮的因素。從這一點來說，糖尿病患者反而享有一箭雙鵰的治療優勢。鑒於胰島素抵抗與NAFLD關係密切，臨床研究較多的就是胰島素增敏劑，其中二甲雙胍對肝臟脂肪作用很弱暫缺乏使用證據，上市時間較短的腸降血糖素類藥物雖表現出有利的跡象但仍有待考驗，所以目前臨床上常用的是噻唑烷二酮類藥物吡格列酮，當然使用時需全面評估安全性和耐受性。另一個常用的藥物是維生素E，臨床上也有兩葯聯用的做法。對於生活方式干預和藥物治療無反應的患者，還可以考慮進行減肥（代謝）手術。

最後需要說明的是，儘管胰島素治療會增加體脂，但並不會促進糖尿病患者的NAFLD進展或惡化。此外，對於糖尿病患者常用的他汀類藥物，雖然現有研究並未充分證實其能夠改善肝臟疾病，但

正在服用他汀類藥物的患者即便發現NAFLD仍可繼續服用

，不過，無論服藥前肝酶是否有異常，在服用3個月內若出現肝酶水平翻倍或更高都應考慮停用他汀。

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的中成藥選擇

中西醫結合治療

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會收到更好的效果，中國中西醫結合學會曾專門組織專家編寫了《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》，其中對於中成藥的規範使用給出了建議。需要特彆強調的是，所有藥物的選擇和使用都應在專業中醫師指導下進行。

肝鬱氣滯型：

患者除肝區不適、兩脅脹痛外，還伴有抑鬱煩悶、胸悶、愛嘆氣等表現，女性還可伴有月經不調、乳房脹痛等症。適用柴胡疏肝散（丸、顆粒）。

肝鬱脾虛型：

患者除胸脅脹悶、抑鬱不舒外，還伴有倦怠乏力、腹痛欲瀉或腹脹不適，有些患者還會出現食欲不振、噁心嘔吐，舌體兩側可出現齒痕。適用逍遙散。

痰濕內阻型：

患者多體態肥胖，會出現右脅不適或脹悶，多伴有周身困重或倦怠無力、大便粘滯不爽，有些患者可出現頭暈噁心。可酌情選用桑葛降脂丸、殼脂膠囊、絞股藍總甙片（膠囊）。

濕熱蘊結型：

患者除了右脅脹痛、大便黏膩不爽、周身困重，還常伴口中發粘或口乾口苦、小便黃、舌苔黃膩等表現。可酌情選用茵梔黃顆粒、強肝膠囊。

痰瘀互結型：

患者表現為脅肋刺痛或鈍痛，常見面色晦暗、形體肥胖，還可出現納呆厭油、咳吐痰涎、四肢沉重，舌體可見瘀斑。適用大黃蟄蟲丸。

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