抑鬱對老年慢性心力衰竭患者細胞免疫功能及心功能影響的研究

張偉　曹娟　薛佳　鄭聞

210008 江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院老年科

【摘要】目的　探討抑鬱對老年慢性心力衰竭(CHF)患者細胞免疫功能和心功能的影響。方法　選擇我科117例老年CHF患者，行外周血細胞免疫功能、腦鈉肽(BNP)的測定，並利用超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)。所有受試者均接受Zung抑鬱自評量表(SDS)評分，依據是否合并抑鬱分為抑鬱組(48 例)和無抑鬱組(69 例)，其中輕度抑鬱組(32 例)，中重度抑鬱組(16 例)。結果　與對照組比較，研究組中NK 及CD4＋細胞佔T 細胞的百分率下降，而CD8＋細胞百分率上升(P＜0.05)。SDS 評分與CD4＋及NK細胞、LVEF呈負相關(P＜0.05)，與CD8＋細胞及BNP 呈正相關(P＜0.01)，多元線性回歸分析顯示，SDS 是BNP 升高的獨立影響因素，也是免疫功能的獨立影響因素。結論　抑鬱導致老年CHF 患者機體免疫功能下降，並且與心衰嚴重程度有一定相關性，是心力衰竭的獨立危險因素。

【關鍵詞】抑鬱；老年人；慢性心力衰竭；免疫

[中圖分類號]　R 541.6

[文獻標識碼]　A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.010

通訊作者：鄭聞，Email：825975466@qq.com

大量臨床研究表明，心血管疾病患者中15%～22%存在重度抑鬱，65%存在輕中度抑鬱。據國外研究報道，心力衰竭(HF)合并抑鬱的發生率為24%～42%，其中慢性心力衰竭(CHF)患者合并抑鬱的發生率為13%～77%[1-2]，而國內CHF合并抑鬱的發生率為25.6%～60.9%[3]。Tsuchihashi-Makaya等[4]研究發現，心功能分級、心房顫動、高血壓是抑鬱發生的獨立預測因素，患者的抑鬱程度與腦鈉素原(proBNP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、左室射血分數(LVEF)、病程、年齡相關，而與性別無關。抑鬱是CHF患者再住院和心衰惡化、死亡的一個預測因子[5-6]。抑鬱可使人體生理功能下降，免疫力下調，繼而引發軀體疾病癥狀的擴大和軀體社會功能的缺陷[7-8]，本研究選擇117例老年CHF患者，探討抑鬱對其細胞免疫功能和心功能的影響。

1　資料與方法

1.1病例選擇選取2010年1月至2015年6月在我科住院治療的117例符合FraminghamCHF診斷標準的老年患者，其中男90例，女27例，年齡61～103歲，平均(84.2±2.3)歲。基礎疾病為冠心病69例(58.9%)，高血壓性心臟病37例(31.6%)，心臟瓣膜病11例(9.5%)，按照美國紐約心臟病學會心功能分級標準(NYHA)對心功能進行分級：其中Ⅱ級46例，男38例，女8例，年齡61～95歲，平均(82.64±8.09)歲，冠心病病程平均(10.37±2.97)年，高血壓(16.74±1.17)年，瓣膜病(10.17±6.04)年；Ⅲ級54例，男39例，女15例，年齡61～103歲，平均(85.44±6.55)歲，冠心病、高血壓及瓣膜病平均病程分別為(14.93±3.95)年、(21.13±3.44)年及(4.73±3.71)年；Ⅳ級17例，男13例，女4例，年齡71～98歲，平均(86.00±7.03)歲，3種基礎病平均病程分別為(13.57±2.74)年、(11.44±1.89)年、(5.10±3.35)年。排除標準：神志不清、存在交流障礙、因其他原因不能配合抑鬱量表調查及免疫缺陷的患者。3組患者的性別、年齡及基礎疾病病程等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2　研究方法

1.2.1　抑鬱自評：由入組患者在完全安靜狀態下自行填寫抑鬱自評量表(selfrating depression scale，SDS)。

評分標準：(1)標準分(中國常模)。標準分為SDS 總粗分乘以1.25 後所得的整數部分。(2)SDS 總粗分的正常上限為41 分，標準分分界值為53 分，分值越低狀態越好。(3)輕度抑鬱：53～62 分；中度抑鬱：63～72分；重度抑鬱：＞72 分。

1.2.2　細胞免疫功能測定：所有入組患者均於住院期間清晨空腹自肘前靜脈採集外周血標本2 ml，並置於乙二胺四乙酸( EDTA) 管抗凝( 抗凝劑為0.5 mol/L EDTA)，送往我院檢驗科，應用流式細胞儀分別檢測CD3＋、CD4＋、CD8＋、NK 細胞比例及CD4＋/CD8＋。

1.2.3　BNP 及生化指標、血紅蛋白的測定：所有入組患者均於住院期間清晨空腹自肘前靜脈分別採集外周血標本3 份共6 ml，應用化學發光法檢測BNP 水平，全自動生化分析儀及血常規檢測儀，檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)及血紅蛋白(Hb)水平。

1.2.4　超聲心動圖：患者測量超聲心動圖所使用的儀器為iE33 數字超聲系統(Philips ultrasound，Bothell，USA)，超聲圖像在標準的胸骨旁及心尖採集。用改良的Simpson 方法測量左室射血分數(LVEF)。

1.3　統計學處理　應用SPSS 11.0 統計學軟體進行統計學分析。定量數據採用均數±標準差( ±s)表示，2 組均數比較採用t 檢驗，多組間比較採用單因素方差分析，相關性分析採用Pearson 積差相關分析，並行多元線性回歸分析獨立影響因素，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同心功能分級抑鬱量表評分、LVEF及BNP水平比較隨著心功能的惡化，BNP的水平和SDS的分值逐漸升高，而LVEF水平逐漸下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2　不同抑鬱程度患者細胞免疫功能指標比較　抑鬱組患者CD4＋細胞百分比明顯減少，而CD8＋細胞百分比增加，中重度抑鬱組的CD4＋/CD8＋比值同無抑鬱組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。NK 細胞比率與正常組亦有所下降，兩兩比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3　相關性分析　SDS 與CD4＋/CD8＋(r＝-0.372)及NK 細胞(r＝-0.364)、LVEF(r＝-0.380) 呈負相關(P 均＜0.05)；SDS 與BNP(r＝0.255) 呈正相關(P＜0.01)。

2.4　心功能及BNP 的影響因素多元線性回歸分析　將BNP 做為因變數，以患者高血壓病程、冠心病病程、SDS、HbA1c、Alb、Hb、Cr 做為自變數進一步行多元線性回歸分析，結果顯示與BNP 相關的因素有冠心病病程、SDS、Hb、Cr(P＜0.05)，見表3。

2.5　CD4＋/CD8＋影響因素的多元線性回歸分析將CD4＋/CD8＋做為因變數，將年齡、病程、SDS、Alb、Hb 等做為自變數行多元線性回歸分析，結果顯示年齡、SDS、Alb是HF患者免疫功能的獨立影響因素(P＜0.05)，見表4。

3　討論

抑鬱是HF患者常見的心理疾患，患者表現出抑鬱情緒往往更多的是在NYHA Ⅲ和Ⅳ期，其中9.4%至少有1次抑鬱發作[9]。我們採用的SDS使用簡便，並能相當直觀地反映抑鬱患者的主觀感受。CHF是多種心血管疾病終末期的共同表現，此時心肌發生明顯重構、心肌舒縮功能顯著下降[10]。NYHA反映的CHF嚴重程度干擾因素較多且易受主觀作用影響，而BNP的檢測在老年CHF患者診治中的價值已被肯定[11]。BNP水平及LVEF可作為反映HF療效的定量指標，HF患者BNP水平越高，LVEF越低，患者預後越差[12]。有研究提出HF可伴發或導致抑鬱障礙的發生，而抑鬱障礙又可加重HF，兩者的關係可能是雙向的[13]。我們的研究選用BNP及LVEF作為代表心功能的參數指標，按照心功能的程度進行分級，結果表明隨著HF的加重，患者的抑鬱評分逐漸增高(P＜0.05)。將SDS與BNP及LVEF行Pearson相關分析，結果提示SDS評分與BNP呈正相關，而與LVEF呈負相關，這與溫雪梅等[14]進行Meta分析顯示心功能級別與抑鬱的發生呈正相關相似。為進一步明確抑鬱情緒對於心功能的影響，應用多元線性回歸分析提示BNP與冠心病病程、SDS評分及貧血、Cr水平相關，抑鬱評分的增高影響到BNP水平的升高，這表明抑鬱的程度具有獨立預測BNP升高的價值。Koening[15]在404例CHF伴有抑鬱癥狀的患者中隨訪發現重度抑鬱者中有47.8%患者隨著抑鬱癥狀減輕，CHF癥狀有明顯好轉，而在CHF伴輕度抑鬱的患者中隨訪發現有60%患者隨著抑鬱的緩解，CHF癥狀也獲得顯著改善。但目前抑鬱與HF共同的發病機制尚不完全明確，推測其中的機制可能為炎症因子過度激活，交感神經系統和內分泌系統激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能失調和高凝狀態[16]，這有待於我們的進一步研究。

精神活動能調節免疫功能，而免疫系統的紊亂不僅能導致機體疾病，也與心理、精神行為、性格和衰老有關。抑鬱症患者存在廣泛的免疫異常，但在HF 的患者中研究並不多。免疫功能下降而出現T細胞亞群的紊亂，其中主要一個表現就是CD4＋/CD8＋比值異常[17]。通常認為，CD4＋/CD8＋比值的增高提示細胞免疫功能增強，而CD4＋/CD8＋比值的降低則提示細胞免疫功能下降。本研究表明，在CHF 患者中，與對照組相比，抑鬱組患者CD4＋細胞及NK 細胞百分比明顯減少，而CD8＋百分比增加，中重度抑鬱組的CD4＋/CD8＋比值較對照組亦有顯著下降，這與湯艷清等[18]研究結果相吻合。相關性分析提示SDS 與CD4＋/CD8＋及NK細胞呈負相關，進一步行多元線性回歸分析，結果表明年齡、SDS 評分及Alb 水平是免疫功能的獨立影響因素，而SDS 評分對於免疫水平的影響最大，分析可能的機製為：(1)機體老化，即年齡的增加可影響到多種生理功能，對免疫系統亦產生負面影響，機體免疫應答能力明顯削弱，T淋巴細胞受影響最大[19-20]。(2)低Alb水平：據盧春麗等[21]報道，低Alb水平常伴隨著CD3＋、CD8＋細胞水平升高，提示營養不良狀態會加重細胞免疫功能紊亂，我們的研究結果亦印證了這一點。(3)已有研究表明抑鬱症患者普遍存在免疫功能減低[22]，抑鬱情緒可通過中樞神經系統，特別是下丘腦以及由其控制的內分泌器官分泌激素，影響免疫功能。另有研究表明，抑鬱患者使用運動療法和心理治療相結合康復方法後外周血中CD3＋、CD4＋細胞數目增加，CD4＋/CD8＋比值提高[23]。我們機體細胞免疫功能的正常依賴於輔助性T細胞CD4＋與抑制性T細胞CD8＋比值的協調，CD4＋/CD8＋反映機體細胞免疫狀態，CD4＋/CD8＋低，機體處於免疫抑制狀態，CD4＋/CD8＋比值失去平衡，與SDS評分呈現出一定的負相關性，這同我們的結果相一致。

多種研究表明，抑鬱情緒是影響各種疾病臨床過程和康復的重要因素，病情越重，對患者的心理影響越大，反過來，患者的心理壓力越大，疾病恢復起來越慢，久而久之形成惡性循環。有報道稱只有不到1/3 的病人接受正規的心理治療。因此為更好地診治患者，在目前生物-心理-社會醫學模式下，除了關注其軀體疾病外，還應關注其情緒狀態，尤其是在老年患者。

[參考文獻]略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《實用老年醫學》2016年5月第30卷第5期，轉載請標明出處！

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