影像學習筆記 腎動脈狹窄

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腎動脈狹窄（RAS)

?定義：腎動脈管腔狹窄

?其他

繼發性高血壓（HTN)的最常見原因

腎血管性高血壓（RVH)：占所有HTN患者的1%?4%

動脈粥樣硬化疾病

腎動脈狹狹窄（RAS)的最常見病因

佔RAS患者的2/3

狹窄：由動脈粥樣硬化斑塊和鈣化導致

分布：腎動脈開口或腎動脈近端2cm內

主要累及的人群：50歲以上者（男>女）

雙側：占動脈粥樣硬化RAS患者中的30%?40%

纖維肌性發育不良

RAS的第二常見病因

兒童和青年中RVH的最常見病因

佔RAS患者的1/3

狹窄:由中膜纖維增生導致(最常見的纖維病灶)

分布：腎動脈中遠段

主要累及的人群：年輕人和中年人（女>男）

雙側：占纖維肌性發育不良患者的2/3

纖維肌性發育不良的分類：依據累及血管壁的部位和病理學

中膜纖維增生（70%?80%)

中膜增生或纖維肌性增生(2%?3%)

內膜增生（10%?15%)

中膜周圍纖維增生(15%)

影像學改變

造影劑團注法的CT血管造影+MR血管造影

血管造影：導管注射+數字減影血管造影(DSA)

?動脈粥樣硬化病灶

局限性或節段性;偏心性或向心性狹窄

分布：腎動脈（RA)近端2cm內或腎動脈開口處

截斷改變（腎動脈開口處狹窄）

±鈣化；單側或雙側RAS

?中膜纖維增生

動脈狹窄和「串珠樣」改變、局限性動脈瘤

分布：腎動脈的中段和遠段；±腎臟內的動脈

單側或雙側RAS

?中膜增生（同義詞：纖維肌性增生）

遠端腎動脈+腎臟內的動脈分支局限性向心性狹窄

?RAS的繼發改變

狹窄後擴張、±側支血管

腎實質顯影或延遲、缺失；正常的或萎縮的腎臟

雙功超聲（彩色多普勒超聲）表現

?直接徵象（診斷RAS或閉塞的標準）

的收縮期峰值速度100?200cm/s (

的收縮期峰值速度>200c:m/s (50%?99%的重度狹窄）

腎動脈與主動脈的收縮期峰值速度比例>3. 5

狹窄後湍流+頻譜增寬±血液反流

彩色圖像：局限性彩色混疊改變（收縮性湍流期可見）

?間接徵象（近端RAS的遠端的改變）

遲緩的小的脈衝：收縮期矮小的多普勒波形

收縮早期加速：＜20?30cm,/s (最好的預測指標）

加速時間：＞0.05?0.08s

阻抗指數：與對側正常腎臟相比較，病變側

?應用卡托普利（captopril):對於狹窄程度>50%的RAS，增高檢出率

推薦的影像學檢查方法

?數字減影血管造影（DSA)

?多平面、增強、三維、最大密度投影、快速梯度回波MRA

?彩色多普勒超聲（3.5-MHz曲線探頭）

?CT血管造影：最大密度投影（MIP)和容積冉現技術 (VRT)均可應用

鑒別診斷

?無

病理

病因及發病機制

先天性RAS: RA遠2/3段+腎內分支的內膜纖維增生導致

動脈粥樣硬化（60%?90%)

纖維肌性發育不良（10%?30%)

其他

血栓栓塞、動脈夾層、腎水平以下的主動脈瘤

血栓閉塞性脈管炎（Buerger疾病）和閉塞性頭臂動脈炎 (Takayasu疾病）、結節性多動脈炎

神經纖維瘤病、放療後、腹膜後纖維化

嗜鉻細胞瘤、膈腳包繞腎動脈

流行病學

發生率：成人中，

大體病理表現

?動脈粥樣硬化：偏心性斑塊-近端腎動脈或開口處；腎臟萎縮

?中膜纖維增生：中段和遠段腎動脈呈「串珠樣」改變

?腎動脈狹窄後擴張

鏡下特點

?動脈粥樣硬化：斑塊位於內膜下；脂肪、纖維、鈣化的混合物

?纖維肌性發育不良：中膜局限性肌肉變薄+纖維性嵴

臨床要點

臨床表現

?兒童、年輕人、50歲以上患者中，非常高的或急劇增高的血壓

?上腹部或脅腹部雜音；增高的血壓+不能解釋的腎功能損害

?顱內壓增高的徵象：視神經乳頭水腫、頭痛、嘔吐

?實驗室檢查：卡托普利實驗陽性（血漿腎素活件--PRA顯著）

?併發症：嚴重的高血壓、腦血管意外、氮質血症、閉塞、梗死、夾層、血栓形成.

治療

?血管緊張素轉化酶（ACE)抑制劑、經腔血管成形術、外科腎血管重建術

?外科腎血管重建術（成功率80%?90%)

預後

?經腔血管成形術：非腎動脈開口處病變的成功率80%;開口處病變為25%?30%;

?外科腎血管重建術：對於任何部位和程度的病變，成功率為80%?90%。

人生最精彩的不是成功的那一瞬間

而是回頭看

那段漆黑看似沒有盡頭、苦苦摸索的過程

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