如何解讀葯敏報告及選擇抗菌藥物？

健康 06-02

葯敏試驗報告對於臨床有很多指導價值：幫助我們臨床選擇治療的抗菌藥物，鑒定細菌，能夠有效的預防和控制各種感染。但臨床醫生對葯敏報告卻是一大堆抱怨，最大的抱怨是：報了一堆醫院沒有使用的藥物，而醫院使用的葯在葯敏試驗中沒有做？選擇葯敏報告敏感的藥物，為什麼臨床治療無效？

要回答以上問題必須會解讀葯敏報告，並能正確選擇抗菌藥物。

首先必須了解以下概念：

1、葯敏試驗（AST）：體外測定藥物抑菌或殺菌能力的試驗，以便準確有效的利用藥物進行治療。

最低抑菌濃度（MIC）：最低抑菌濃度是測量抗菌藥物的抗菌活性大小的一個指標，指在體外培養細菌18至24小時後能抑制培養基內病原菌生長的最低藥物濃度。

最小殺菌濃度（MBC）：指殺死99.9%（降低級3個數量）的供試微生物所需的最低藥物濃度。

2、NCCLS/CLSI：美國國家標準化委員會/美國臨床實驗室標準化協會。

3、多重耐葯（MDRO）：是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多葯耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、β－內醯胺類）或三類以上抗生素同時耐葯，而不是同一類三種。

泛耐葯（XDR）：廣泛耐葯細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐葯，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。

全耐葯（PDR）：泛耐葯細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐葯，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環素在內的全部抗菌藥物耐葯，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內的全部抗菌藥物耐葯。

敏感S：用常規用量治療有效，常規用藥時到達的平均血葯濃度超過細菌的MIC5倍以上。

耐葯R：用常規用量治療不能抑制細菌的生長。MIC高於藥物在血、體液中可能到達的濃度。

中介 I：被檢菌MIC接近血、體液中藥物濃度，治療效果不肯定。

劑量依耐性敏感SDD：依賴於患者所用劑量的菌株敏感性，患者應使用最大的允許劑量。（如更高劑量或更頻繁給葯）。

現在我們來回答醫生提出的問題：

一、報了一堆醫院沒有使用的藥物，而醫院使用的葯在葯敏試驗中沒有做？

1、葯敏試驗是參照美國NCCLS/ CLSI每年發布的標準執行，同時作為衛生部部頒標準執行。

2、細菌全自動分析儀的葯敏組合是固定的。

3、提供藥物種類的選擇，某些細菌對某類抗生素天然耐葯，則不需要做葯敏試驗。

4、試驗的藥物代表一類葯，而不是一種葯。檢測標誌性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性。

5、檢測耐葯機制，根據耐葯機制推測對其他抗菌藥物的敏感性。

6、對葡萄糖球菌一代比三代頭孢效果好。

7、不需要所有藥物都做葯敏試驗（需要藥物在體外穩定，需要有操作標準和解釋標準）。

二、葯敏試驗沒有做的藥物？

1、可能是天然耐葯。

2、NCCLS/ CLSI沒有試驗判斷標準。

3、可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報。

4、可能是不推薦使用的藥物。

三、選擇葯敏報告敏感的藥物，為什麼臨床治療無效？

體外葯敏試驗只能預測體內治療效果，並不等同；一般來說，耐葯＝治療無效；敏感≠治療有效。

1、可能沒有培養出真正的致病菌 ——多部位採集、多次送檢。

2、細菌本身因素，同一菌株可能在治療過程中很快出現耐葯，導致連續葯敏結果不吻合（如誘導耐葯，生物被膜）。

3、體外葯敏條件單一、恆定，而體內環境比較複雜。

4、感染部位與葯代學、葯動學因素。

5、藥物劑型及生物利用度（純品、商品）。

四、葯敏報告感染菌為銅綠假單胞細菌，對頭孢他啶敏感因醫院無此葯，詢問其他醫生後改用其他第三代藥物頭孢噻肟鈉，臨床無效果為什麼？

頭孢三代藥物中只有頭孢他啶和頭孢哌酮能抗銅綠假單胞細菌，其他頭孢三代不能治療銅綠假單胞細菌，在這裡頭孢他啶只能代表一種葯不能代表一類葯。

五、我們老年科有一患者，痰培養3次結果都不一樣，這是為什麼？

細菌學監測中痰培養臨床意義低，包括咽拭子、糞便、肛拭子，很可能痰培養被污染了，臨床意義中等有：尿、膿、傷口分泌物，臨床意義高的有：血液培養、腦脊液培養、關節腔積液培養、胸腹水培養、其他無菌體液或分泌液。痰培養臨床意義低，應多次培養並要深部取痰如：肺泡灌洗和纖支鏡取痰。

六、臨床常見的重大耐葯菌的主要耐葯機制是？

1、產生水解酶：如β-內醯胺酶、鈍化酶。

2、結合靶位改變：如青黴素結合蛋白2a。

3、通道蛋白改變：滲透性改變。

4、泵出機制。

5、其它：產生生物被膜，休眠狀態等。

七、如果臨床治療結果與葯敏報告相矛盾，下一步怎麼決定治療方案？

比如某無任何基礎疾患的年輕女性肺炎患者，經用阿莫西林克拉維酸鉀治療3d後，體溫下降、一般狀態明顯改善，但痰培養報告有耐甲氧西林金黃色葡萄球生長，此時應繼續阿莫西林克拉維酸鉀治療，而不應改成針對耐甲氧西林金黃色葡萄球的藥物。該患者可能是大腸桿菌或克雷伯菌感染，而出現耐甲氧西林金黃色葡萄球可能是在收集、運送標本時污染的結果。

總結：正確看待葯敏報告。

葯敏報告可以幫助我們臨床選擇合適治療的抗菌藥物，特別是複雜的感染治療時，能幫助臨床進行個體化給葯，制定目標性治療，減少治療錯誤，控制感染同時鑒定細菌，對耐葯菌進行監測。臨床醫生應重視並積極配合微生物學檢查並要結合臨床來判斷葯敏報告的結果。（附：葯敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物，多重耐葯治療方案）

附：葯敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物

如何解讀葯敏報告及選擇抗菌藥物？