最新進展！超聲引導神經阻滯在小兒麻醉中的應用

圖片來源於網路

伴隨可視化技術在醫學中應用的擴展，超聲技術也逐漸走進臨床科室中。近些年來超聲在臨床麻醉中的應用越來越廣泛，包括實時動態超聲、經食道超聲、超聲引導下穿刺等等。這些實踐不僅可以為麻醉醫生在術中及時判斷患者的病情帶來幫助，更加改變了麻醉醫生以往對常規技術理解，改"盲探"為"可見"，更加提升了麻醉安全。目前在成人麻醉中，超聲引導下的神經阻滯已應用得比較成熟，更被很多醫院當作是定位神經的"金標準"。

小兒麻醉並非是成人麻醉的"縮小版"，在兒童中行神經阻滯麻醉具有更大的挑戰。主要原因是：小兒各種神經血管相距非常近，在穿刺的過程中極易對周圍組織結構造成損傷；兒童配合性差，神經阻滯多在全身麻醉後進行，患兒無法描述穿刺時的感覺，更加增加了損傷周圍結構的風險。正是由於以上原因，使得超聲引導下的神經阻滯在兒童中的應用顯得意義更大。筆者就當前超聲引導下的神經阻滯技術在小兒麻醉中的應用進展作一綜述。

1.超聲引導下小兒神經阻滯的優勢

兒童由於尚處於發育期，各種神經的走形和分布與一貫的理解存在差異，而且位置更為表淺，傳統的應用解剖標記和觸摸血管定位的方式在兒童中存在有較大的隱患。超聲技術則具有直觀、安全、有效的特點。超聲引導下神經阻滯在可視條件下完成，對周圍血管等結構可以較為清晰地分辨，同時在注入藥物時，可見局麻藥的擴散。這樣有助於避免盲探操作對局部結構的損傷，縮短操作的時間，也可以減少局麻藥物的用量，取得更為切實的阻滯效果。

國內目前小兒神經阻滯常用藥物為羅哌卡因和布比卡因，應用的濃度範圍為羅哌卡因0.2%～0.5%、布比卡因0.25%～0.5%，總容量不超過0.5 ml/kg。

2.超聲引導的神經阻滯在小兒麻醉中的應用

外周神經阻滯在兒童手術中的應用不僅可以取得良好的鎮痛和肌肉鬆弛效果，而且可以明顯減少全身麻醉藥的用量。在臨床實踐中多採用6～14 MHz的線性探頭，既有不錯的解析度而且具有合適的穿透深度，可以取得良好的操作體驗。

2.1上肢神經阻滯

上肢神經阻滯應用最多的就是臂叢神經，方法有腋路、鎖骨上及鎖骨下幾類。傳統的盲探或神經刺激儀法，為避免穿破胸膜造成氣胸，多採用腋路法。而在超聲引導下各種方法均可獲得不錯的應用效果，且併發症的發生率均較低。

2.1.1腋路臂叢神經阻滯

臂叢神經在腋頂部位置比較表淺，定位較為簡單。傳統方法多依賴麻醉醫師的個人經驗，失敗率較高，而且易損傷動脈或造成神經內注葯。利用超聲輔助定位可以準確地將腋部各個結構分清，同時可行各個分支阻滯。有報道指出，同等劑量下的局麻藥在小兒臂叢阻滯中，單次阻滯和分支阻滯取得的效果基本相同，但分支阻滯的起效更快。而在成人中單次阻滯的效果則較分支阻滯的效果差很多。

2.1.2肌間溝入路臂叢神經阻滯

肌間溝入路的臂叢神經阻滯時，患兒需取半卧位，手臂自然下垂，頭轉向對側。兒童由於肺尖的位置相對較高，穿刺點又位於喉返神經附近，故常規穿刺易並發氣胸或致喉返神經阻滯。利用超聲可以顯示頸部的大血管以及深部的前中斜角肌。在該肌肉的肌間溝內可見多個低回聲的神經根，此處即是注葯部位。國外研究報道，採用超聲引導對兒童行肌間溝臂叢神經阻滯，阻滯效果確定而且維持鎮痛的時間可長達20 h。

2.1.3鎖骨上臂叢神經阻滯

此種阻滯方式對臂叢神經的阻滯最為完善，起效迅速而作用完善。探頭位於鎖骨上貼第1肋內側移動可見鎖骨下動脈，其外上方成簇的低回聲區即為臂叢神經。超聲引導在鎖骨上區的穿刺可清晰地看見穿刺針的進針方向和位置，避開肺尖，從而有效地避免氣胸的發生。

2.1.4鎖骨下臂叢神經阻滯

一般而言，鎖骨下入路的臂叢神經阻滯取得的效果與鎖骨上入路類似。此入路探頭位於鎖骨下喙突的內側，並呈矢狀位掃描。由淺入深依次可見胸大肌、胸小肌、腋動脈，在腋動脈周圍見高回聲的三束橢圓結構即是臂叢神經外側束、內側束及後束。有研究表明鎖骨下入路的起效時間較鎖骨上法慢，因而持續的時間也較長。同時鎖骨下法發生Horner綜合征的概率也較小。

小兒的膈神經及喉返神經的位置與肌間溝及鎖骨上穿刺的位置較成人更近，易導致意外阻滯的情況發生，一旦出現則可能引起呼吸抑制或呼吸道阻力增加等情況，故在兒童尤其是嬰幼兒中應用較少。

2.2下肢神經阻滯

下肢神經阻滯的應用較上肢阻滯更為廣泛，而且對生理的干擾小，麻醉及鎮痛的效果良好，所以在小兒麻醉的臨床應用更加廣泛。

2.2.1坐骨神經阻滯

有研究表明，嬰幼兒的坐骨神經在超聲下可清晰地分辨，其原因可能是由於小兒周圍肌肉組織相對薄弱所致。坐骨神經是體內最為粗大的神經，一般可選臀下及腘窩兩個穿刺位點。臀下阻滯時患兒以阻滯側在上取側卧，屈膝屈髖，探頭位於坐骨結節及大轉子的連線上，坐骨神經位於臀大肌及股二頭肌交界處。腘窩處的坐骨神經分開為脛神經和腓總神經，探頭在腘窩處見腘動脈，其外上方的內側是脛神經，外側是腓總神經。

2.2.2股神經阻滯

腰叢的最大分支就是股神經。超聲引導下的股神經阻滯對於小兒下肢尤其是股骨手術的麻醉及鎮痛特別適用。超聲下股神經為股動脈外側的高回聲，而在兩者之間的高回聲條紋隔膜即為髂筋膜。穿破髂筋膜後即可在股神經周圍注葯，其實此時不光可以阻滯股神經，同時也可以阻滯股外側皮神經以及閉孔神經，因為三者共同走行於髂筋膜下。但在成人中單次注葯往往僅能單純的阻滯股神經，如不行分支阻滯或多次注葯，效果則不如小兒理想。

2.3 軀幹神經阻滯

軀幹神經阻滯可以滿足下腹部手術的鎮痛需求，因而目前超聲引導的軀幹神經阻滯多複合全麻，作為全身麻醉的一種輔助麻醉方式或僅單純作為術後鎮痛使用。

2.3.1髂腹下-髂腹股溝神經阻滯（Ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB）

髂腹下-髂腹股溝神經參與支配髖關節及大腿上部的部分皮膚感覺，所以IINB對於某些骨科手術，尤其是先天性髖關節脫位的鎮痛效果較為確定。同時，對於腹股溝區域的手術，如斜疝修補及睾丸固定術等，可以取得與骶管阻滯相近的效果。由於在超聲下兩者分別阻滯的難度極大且意義不大，因而臨床上通常將髂腹下、髂腹股溝神經一併阻滯。通過超聲引導可以有效地避免以往盲探操作中出現的股神經麻痹、結腸穿孔等併發症。

臨床上通常將探頭長軸置於髂前上棘位置，一側指向臍。超聲下可見腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌三層低回聲肌肉結構。在腹內斜肌與腹橫肌間見到兩個低回聲橢圓形結構，外部包繞高回聲影，此即為髂腹下及髂腹股溝神經。有學者報道盲探下IINB的到位率不到50%，而超聲引導的IINB基本可以做到100%。國外有研究表明IINB可以較骶管阻滯有更長的鎮痛時間及程度。

2.3.2 腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）

腹橫肌平面阻滯是指在腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜平面內注入局麻藥物，阻滯腹壁的傳入神經。TAPB最初只是單純用於術後鎮痛，後來逐步延伸到成人的下腹部手術。目前TAPB已在許多醫院的小兒外科手術中得到應用。

腹橫肌平面阻滯的是7～12對胸神經，後者支配的是腹前外側壁的肌群。其中第10對胸神經位於臍平面，使得TAPB對於絕大多數的腹部手術來說可以作為良好的術後鎮痛及複合麻醉的選擇。

超聲引導下的TAPB根據進針位置的不同可分為內路及後路。小兒的TAPB一般在全麻後進行，探頭的位置在髂前上棘上方，與Petit三角（腹外斜肌、髂脊、背闊肌前緣三者之間）垂直。後路是在超聲實時引導下於腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜內阻滯，若穿刺針緊貼髂前上棘則為內路。目前已有將TAPB成功應用於新生兒的報道，但也有學者指出與IINB比較，TAPB的效果可能略差。

3.結語

超聲引導下的神經阻滯現在已在小兒骨科、泌尿外科等手術中得到了較為普遍的應用。但在其他的手術中卻應用較少，一方面是由於操作的限制，另一方面則是國內的外科醫生大多對小兒圍術期疼痛缺乏足夠的認識。而這一方面恰恰是需要麻醉科醫生來普及的。

另外，目前國內的臨床實踐表明，許多醫生對於超聲引導有一種"迷信"，忽視了自身的判斷和操作的熟練，同時也忽略了個體差異所導致的解剖變異。這樣也就失去了超聲引導作用的真正意義。

雖然，小兒的超聲引導下神經阻滯在國內起步的時間不長，但已有了長足的進展，年齡已不再受到明顯的限制，適應證也更加廣泛。綜上所述，超聲技術與神經阻滯的結合不僅可以獲得良好的臨床療效，同時也降低了盲探操作所可能引發的各種風險。對醫生和患兒來說是一種雙贏的局面。但是由於前述的各種原因，要想超聲引導下的神經阻滯在小兒外科得到普及依舊任重而道遠。

作者：裴冬傑屈雙權湖南省兒童醫院麻醉科

來源：中國醫師雜誌2017年第19卷第1期

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