衛計委發文——慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案

國家衛生計生委網站發布關於印發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療技術方案的通知。

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺，COPD）是最常見的慢性呼吸系統疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民健康構成嚴重威脅。實踐證明，慢阻肺是可以預防和治療的疾病。對慢阻肺患者早期發現、早期診斷、定期監測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發生率，顯著改善患者的生存質量，有效降低國家和患者的疾病負擔。

一、各級醫療衛生機構在慢阻肺管理中的作用和任務

1.基層醫療衛生機構

由於慢阻肺首診大多在基層醫院，所以社區醫生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩定期治療、康復治療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質量，應將疑似患者及時轉到二級及以上醫院，及早明確診斷，同時啟動隨訪管理和雙向轉診機制。

2.二級及以上醫院

二級醫院主要協助基層醫療衛生機構確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉診，與三級醫院專家研究鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評估分組、戒煙干預、制定穩定期分級治療方案。如果二級醫院具備相應的診斷設施和技術，可以獨立進行慢阻肺的診療工作，並與基層醫療衛生機構全科醫生共同管理慢阻肺患者。

三級醫院的任務主要是對疑難、危重患者進行診治，為基層醫療衛生機構全科醫生和二級醫院專科醫師進行技術指導，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并症、併發症等的診治及會診。對於部分疑難病例，協助二級醫院專科醫師制定診治方案，評估急性加重，指導急性加重治療，鑒別診斷及治療併發症。同時負責慢阻肺診斷和治療的質量控制。

二、雙向轉診標準

1.上轉至二級及以上醫院的標準

（1）初次篩查疑診慢阻肺患者。

（2）隨訪期間發現慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現藥物不良反應，或其他不能耐受治療的情況。

（3）出現慢阻肺合并症，需要進一步評估和診治。

（4）診斷明確、病情平穩的慢阻肺患者每年應由專科醫師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調整。

（5）隨訪期間發現出現急性加重,需要改變治療方案：

呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發熱等。

出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑鬱、意識不清等癥狀。

出現口唇紫紺、外周水腫體征。

出現嚴重併發症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

（6）醫生判斷患者出現需上級醫院處理的其他情況或疾病。

（7）對具有中醫藥治療需求的慢阻肺患者，出現以下情況之一的，應當轉診：

基層醫療衛生機構不能提供慢阻肺中醫辨證治療服務時。

經中醫辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現急性加重者。

2.下轉至基層醫療衛生機構的標準

（1）初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。

（2）慢阻肺急性加重治療後病情穩定。

（3）慢阻肺合并症已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩定控制。

（4）診斷明確，已確定中醫辨證治療方案，病情穩定的患者。

三、慢阻肺診斷與評估

慢阻肺肺功能診斷標準：肺功能檢查如支氣管擴張劑（吸入沙丁胺醇）後一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）

1.病史採集

（1）現病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現時間、程度。

（2）個人史：吸煙史、被動吸煙史，職業粉塵暴露史，化學物質暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史。

（3）既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質疏鬆、糖尿病等病史。

（4）家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

2.體格檢查

（1）測量身高、體重。

（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。

（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。

3.實驗室檢查

根據患者病情需要及醫療機構實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳見「慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標」（表5）。

4.肺功能分級

根據一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比進行肺功能分級（表2）。

5.綜合評估

慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的影響（表3）、對患者生活質量的影響（表4）、遠期不良風險（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴重程度，指導治療（表5）。

6. 合并症評估（二級及以上醫院完成）

慢阻肺常與其他疾病並存，被稱為合并症，會對慢阻肺的預後產生重大影響。

（1）心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常見和最重要的合并症。

（2）骨質疏鬆症、焦慮/抑鬱和認知功能障礙：也是慢阻肺的常見合并症。但是這些合并症往往不能被及時診斷。存在上述合并症會導致患者生活質量下降，往往提示預後較差。

（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因。

（4）重症感染：特別是呼吸系統感染，在慢阻肺患者中很常見。

（5）代謝綜合症和糖尿病：合并糖尿病會對患者的預後產生影響。胃食管反流病（GERD）是一種全身性合并症，會對肺部病變產生影響。

這些合并症會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應對患者常規行相關檢查，並選擇合適的治療方案。

7.慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標

基層醫療衛生機構需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉診至二級及以上醫院完成推薦項目及選擇項目的檢查，進一步完善危險因素、肺功能損害以及並存臨床疾患的評估（表6）。

8.影響慢阻肺患者預後的因素

對初診患者應通過全面詢問病史、體格檢查、各項輔助檢查以及相關問卷評估，完成慢阻肺的綜合評估，找出影響慢阻肺預後的危險因素、評價並存其他臨床疾患等因素，並據此進行慢阻肺危險分層，量化評估預後（表7）。

來源:國家衛生計生委網站

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