8大要點，給患者更好的癌痛治療！

比「你能想像的最痛」還要痛的癌痛，該拿它怎麼辦？

作者丨上海市抗癌協會癌症康復與姑息專業委員會

胡夕春，王傑軍，常建華，沈偉，王惠傑，王碧芸，許青

來源丨中國癌症雜誌 2017年第27卷第4期癌症疼痛診療上海專家共識2017版

一. 癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標

1985年美國疼痛學會提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之後的第5大生命體征，疼痛越來越受到臨床的重視和關注。

國際疼痛研究協會將疼痛定義為「組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，或對這種損傷相關的描述」。NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第1版)》也隨之做出相應的更新。

2016年10月，有研究對疼痛的定義再次進行了更新，將其定義為「疼痛是一種與實際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗」。這個定義獲得了廣泛認同，因此癌痛的內涵也從簡單的對組織損傷和心理層面的關注，擴展到了患者認知和社會功能的層面，故癌痛的用藥和管理也必須是全方位的管理，需涉及生理、心理和社會各個層面。

NCCN發布的指南首次明確強調疼痛管理應達到「4A」目標，即優化鎮痛(optimize analgesia)、優化日常生活(optimize activities of daily living)、使藥物不良反應最小化(minimize adverse effects)和避免不恰當給葯(avoid aberrant drug taking)。

二. 癌痛評估「常規、量化、全面、動態」原則的細化

① 常規評估原則

醫師應主動詢問癌症患者有無疼痛，並常規評估疼痛病情，相應的病歷記錄應當在患者入院後8 h內完成。對於有疼痛癥狀的癌症患者，應當將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容。

在滴定過程中，應根據具體滴定方案的要求，在規定時間每隔數小時進行疼痛評估，直至疼痛控制達到穩定狀態；如出現爆發痛，則應及時再次進行評估；即便患者病情穩定，疼痛控制良好，也應該進行常規的評估，原 則上每個月不少於2次。

② 量化評估原則

使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。癌痛量化評估可使用數字分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法( VRS)及簡明疼痛評估量表(BPI)，各種量化評估方法具體操作見規範。

在量化評估疼痛前，應該仔細全面地對患者和主要照顧者宣教疼痛評估的具體實施方法和意義。在量化評估疼痛時，應當重點評估最近 24 h內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。

量化評估應當在患者入院後 8h內完成。中、重度疼痛(NRS為4~10分)的患者應該有醫護交班記錄。在醫師和護士的癌痛評分不一致時，應分析具體原因，明確評分標準，力求達到一致。

③ 全面評估原則

癌痛全面評估是指對癌症患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因、疼痛類型(軀體性、內臟性或神經病理性)、疼痛發作情況(疼痛性質、加重或減輕的因素)、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭支持情況、社會支持情況和既往史(如精神病史或藥物濫用史)等。

在癌痛評估、患者宣教和選擇干預手段時，應當考慮患者的生理、心理、精神需求及其家庭經濟狀況，選擇適合的宣教方法和干預手段。只有在全面評估的基礎上制訂的治療方案才更有針對性，效果也更好。癌痛全面評估建議使用BPI，可使用ID Pain量表(附錄1)等輔助診斷神經病理性疼痛。

④ 動態評估原則

在患者發生癌痛一直到癌痛痊癒或患者死亡的整個過程中，要全程管理，應為每1例癌痛患者制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃，且根據需要及時調整。

三. 癌痛的及早治療原則

癌症疼痛應當採用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量，延長生存時間。癌痛患者在排除禁忌證後，應及早開始接受鎮痛治療。

四. 藥物治療新進展

癌痛藥物根據鎮痛的強度分為3大類，這個3階梯分類法仍是癌痛藥物治療的基礎。常用的癌痛治療的藥物又分為非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮痛藥物。兩種非甾體藥物聯合應用，由於不僅不增加療效，而且可能增加不良反應，故不主張聯合使用。

當非甾體藥物用藥劑量達到一定水平後，增加用藥劑量並不能增強其止痛效果，但藥物引起的不良反應將明顯增加。因此，規定日限制劑量：布洛芬為2400mg/d，塞來昔布為 400mg/d，對乙醯氨基酚為2000mg/d。

如果需要長期使用或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類藥物；在聯合用藥的情況下，則只增加阿片類藥物用藥劑量。對乙醯氨基酚及其復方製劑有肝臟毒性，臨床使用須關注。

五. 強阿片類藥物的使用更新

① 阿片類藥物的劑量滴定

根據EAPC發布的基於循證醫學證據的《 歐洲癌痛阿片類藥物鎮痛指南》，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長效製劑均可用於滴定。既往的規範推薦了短效製劑的滴定方法。

張力和梁軍根據臨床經驗，結合癌痛患者的特點，分別制訂了以鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方案，詳細方案見附錄2和3。臨床上可以根據疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評估的頻率等選擇適宜的滴定方案。

② 阿片類藥物的選擇

在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應區分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用於阿片類藥物不耐受的患者。

關於芬太尼透皮貼劑的使用，NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》指出，應避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下，因為溫度升高使芬太尼釋放加速，會導致劑量過量，出現嚴重不良反應。另外，芬太尼貼劑不能剪開或刺破。

③ 阿片類藥物的維持治療和停葯

在維持治療過程中一般使用緩釋阿片類藥物的短效劑型進行解救治療，為日劑量的 10%~20%。如需減少或停用阿片類藥物，則採用逐漸減量法，日劑量每天減少10%~25%， 同時嚴密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀， 如無特殊癥狀可以繼續按阿片類藥物日劑量的 10%~25%減少。

隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現。直到日劑量相當於30 mg口服嗎啡的藥量，繼續服用2天後即可停葯。

④ 阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物之間的劑量換算可參照換算係數表(表2)。換用另一種阿片類藥物時，仍需要仔細觀察病情，並個體化滴定用藥劑量。

下列一些經驗供參考，所有的非甾體類抗炎葯的每日最大劑量，大約可換算為5~10 mg口服嗎啡；復方製劑理論上不能直接轉換，需要重新滴定。

⑤ 阿片類藥物不良反應的處理

便秘是最常見和最棘手的不良反應，如果便秘持續存在，應重新評估便秘的原因和嚴重程度，排除腸梗阻和高鈣血症，並評估其他有可能引起便秘藥物（如5-HT3受體拮抗劑）的影響。

如果緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮；其他的二線治療藥物包括魯比前列酮和納洛西酮（美國食品和藥物管理局批准用於阿片類藥物 誘發性便秘），以及利那洛肽（美國食品和藥物管 理局批准用於特發性便秘）。

⑥ 不推薦兩種阿片類藥物聯用治療癌痛

理論上，當使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時，同時加用脂溶性、代謝途徑、受體激動、拮抗強度或受體親和度等方面不同的另一種阿片類藥物可能會獲益。

但阿片類藥物的聯用仍缺乏有力的循證醫學證據，且兩種阿片類藥物聯用對於患有晚期癌症合并心臟衰竭、肥胖及嚴重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應發生的風險。

六. 神經病理性疼痛與輔助鎮痛藥物

神經病理性疼痛可能是急性診斷和(或)干預手段直接損傷神經的結果，慢性神經病理性疼痛是由治療手段(如化療)和(或)腫瘤本身所致，因此對神經病理性疼痛的認識非常重要，需要採用不同的策略才能使其有效的緩解。

非甾體類抗炎葯及對乙醯氨基酚對神經病理性疼痛療效十分有限。弱阿片類藥物中曲馬多因具有雙相鎮痛作用，所以具有一定的療效。強阿片類藥物是治療神經病理性疼痛基本藥物。

現在常用的強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼和羥考酮主要作用於u受體，而美沙酮同時也作用於天門冬氨酸受體，可用於二線治療，但個體差異較大，應謹慎使用。

七. 加強門診癌痛患者的管理

門診癌痛患者管理是癌症疼痛診療規範化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的「橋樑」，因此有必要對其進行一定地規範，切實加強門診醫師和護士的培訓。

像對住院的癌痛患者一樣，門診也應建立病歷隨訪本，進行定期隨訪。在門診癌痛管理中，強阿片藥物的使用是關鍵。考慮到門診癌痛患者用藥依從性，結合住院癌痛患者藥物使用的經驗，建議門診癌痛患者將非創傷的緩釋、控釋製劑藥物作為首選（如鹽酸羥考酮緩釋片等）。

癌痛治療前應充分告知患者及照顧者阿片類藥物治療的獲益及潛在風險，特別是了解藥物的不良反應及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風險。

治療開始後的定期隨訪能夠指導患者正確服用止痛藥物，預防和減少不良反應；幫助患者減少許多痛苦，做到早預防、早發現、早治療；提高患者依從性，達到最佳的治療效果，對癌痛患者有極大幫助。

首次隨訪應注重疼痛程度、性質、部位的評估和爆發痛的處理方法。再次隨訪時應注重疼痛的評估、鎮痛藥物不良反應預防及處理方法，爆發痛的正確處理方法，鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆，如何正確告知疼痛。

在患者疼痛加重、每天出現3次及以上的爆發痛或影響睡眠時，應囑咐患者諮詢醫師調整鎮痛藥物劑量或更換鎮痛方案。

八. 癌痛的多學科治療

良好的疼痛控制需要多學科團隊合作，尤其是急性疼痛。如存在腫瘤科急症相關的疼痛，如病理性骨折、腦轉移、感染及腸梗阻等急症所致的疼痛，應首先邀請相關學科進行多學科討論，既要治療引起疼痛的相關疾病又要處理併發症，為每例癌痛患者制定個體化的鎮痛方案。

癌痛多數是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經長期規範治療但疼痛仍沒有得到理想的控制， 最終發展成為難治性癌痛。

難治性癌痛原因十分複雜，其中多數是神經病理性疼痛，需要仔細檢查和動態評估；需要由腫瘤科、疼痛科、 介入治療科和麻醉科等醫師共同參與，做出準確的診斷，從而指導治療。

對於預計生存時間超過3個月的晚期腫瘤患者，可採取以下有效的辦法：用高濃度的酒精損毀無髓鞘的腹腔神經叢是比較有效的治療上腹部臟器腫瘤導致背痛 的治療方法；神經阻滯在胰腺、上腹部的腹腔 神經叢、上腹下神經叢、肋間神經及外周神經等部位可取得良好的鎮痛效果；經皮椎體成形術對於溶骨性椎骨轉移瘤造成的疼痛及由此引起的神經壓迫癥狀療效明確。

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