預防手術部位感染最新指南營養支持及相關措施解讀

感謝中山大學附屬第六醫院康亮教授為本期微信推送提供封面圖片

預防手術部位感染最新指南營養支持及

相關措施解讀

劉 妮，季加孚

中國實用外科雜誌2017,37(6):649-653

摘要

手術部位感染（SSI）是外科最常見的術後併發症，涉及醫療質量和醫療安全。手術難度和複雜程度的提高，同時微創外科、加速康復外科的快速發展等均對SSI預防提出了新的挑戰。儘管國內外提出多個針對手術部位感染預防的指南，但其發生率並無明顯變化。關於預防SSI，特別是相關措施如加強圍手術期營養支持、強化血糖控制、術前腸道準備、術中術後液體治療量和控制超重肥胖等環節應用，均有指南推薦或實施方案，但循證醫學證據級別和具體內容不同。SSI 的預防應從各個相關角度著手，引起社會及醫院各方面的重視，針對性制定並推廣規範化的診治措施，並設法提高指南意見在醫護人員及病人中的依從性。

作者單位：北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所臨床營養科 胃腸腫瘤外科惡性腫瘤發病機制暨轉化研究教育部重點實驗室，北京100142

通信作者： 季加孚，E-mail：jiafuj@hotmail.com

手術部位感染（surgical site infection，SSI）即手術後發生在手術部位的感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，是外科病人最常見的醫院感染。也是最常見的危害最大的手術相關併發症之一。其一旦發生將延長病人的住院時間，增加醫療費用、術後併發症發生率和病死率。世界各國，尤其是歐美國家一直以來重視SSI預防指南的制定與更新，但隨著指南的提出，SSI的發生率、併發症發生率和病死率等並無明顯變化［1］。2016年世界衛生組織（WHO）全球性手術部位感染預防指南的更新版完成出版［2］，旨在通過文本制定，推廣措施的實施和監督。基於該指南，結合同年出版的美國外科醫師協會和外科感染學會（American College of Surgeons and Surgical Infection Society，ACS/SIS）更新的SSI預防指南，本文就預防手術部位感染營養支持措施及相關內容做一分析解讀和比較。

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SSI相關風險因素分類

SSI發生是多種風險因素共同作用的結果，可分為內在風險因素（病人相關的）及外在風險因素。其中內在風險因素分為不可改變的如高齡、近期放療等因素和可改變的如肥胖、糖尿病、術前白蛋白＜35.0 g/L等因素。也可依據風險因素髮生或存在時點分為術前、術中和術後時段風險因素。本文解讀SSI風險因素研究主要集中在加強圍手術期營養支持和血糖控制，及有關的術前腸道準備、術中循環血量和液體量及術前超重-肥胖等幾方面。結合已有共識更新版及最新WHO指南，強調從多個不同角度落實SSI預防策略，遵循循證醫學指南和實踐以降低SSI的發生率並改善病人轉歸。

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術前、術中或術後相關SSI預防措施的評估

2.1 加強營養支持 WHO全球SSI預防指南指出，對接受大型手術的低體重病人，為預防SSI考慮通過口服或腸內給予富含多種營養素的營養製劑。推薦級別為條件推薦，證據質量等級為極低。經審慎評價和Meta分析口服和腸內途徑的研究表明，對成年接受大手術的病人（主要是腫瘤和心臟病病人）強化多種營養素的配方較標準配方有利降低SSI風險。排除腸外營養（parenteral nutrition，PN）途徑的試驗，指出因PN途徑的靜脈通路相關性的感染風險，出於預防SSI的目的應用強化營養素配方的PN是不恰當的［3-5］。富含多種營養素的配方是指聯合添加精氨酸、谷氨醯胺、Ω-3脂肪酸和或核苷酸的配方。單一營養素配方（其中含有精氨酸或甘氨酸或Ω-3脂肪酸）較普通標準配方對預防SSI風險未見獲益和有害［6-13］。由於包含研究為隨機對照（RCT）研究和觀察性研究，證據的質量等級極低，指南文本使用了「考慮建議」，以強調需要考慮具體需求並個體化評價來判斷是否和怎樣應用該條推薦，尤其需考慮製劑獲得便利性及花費。同時指南也強調，製劑的應用對象是成人而非兒童；由於研究證據極少，未給出強化多種營養素製劑預防SSI使用時機（包括應用時點和時長）的建議；不推薦單純用於預防SSI而使用管飼或管喂方式；污染製劑潛在有害，家中餵養風險增加。因此，準備營養液時應遵從臨床指南及無菌技術要求。相較而言，同年版的2016+ACS／SIS指南手術部位感染（更新版）中該部分內容未作明確闡述。

2.2 加強圍手術期血糖控制 加強圍手術期血糖控制措施預防SSI主要圍繞解決兩個方面問題，是否維持圍手術期最佳血糖水平降低SSI風險？對糖尿病和非糖尿病病人最佳的圍手術期血糖水平是多少？多數研究都支持患有糖尿病和未患糖尿病的接受外科手術的成年病人均應密切監測圍手術期血糖。WHO全球SSI預防指南的推薦理由也基於此，但這一結論的循證醫學證據質量等級極低，因而為條件性推薦。研究顯示對於強化血糖控制病人，目標血糖控制值＜6.1 mmol/L和在6.1~8.3 mmol/L組間效果是相似的。另Meta回歸分析也無證據表明糖尿病人群和非糖尿病人群強化血糖控制的效果不同。對於預防SSI的圍手術期血糖水平，相關研究極少或結論不一，因此，依據現有證據不允許給出預防SSI的血糖控制值目標，未予統一推薦。WHO指南內容強調，研究證據均來自成年病人心臟外科或者腹部大手術病人；研究中強化血糖控制組的血糖控制均使用靜脈胰島素方式，而傳統干預組則為皮下或者間斷給予胰島素及靜脈高糖胰島素泵；術後血糖控制時長從18 h至14 d不等持續至腸內營養實施；嚴格血糖控制水平可能的相關危害是可危及生命的低血糖，不同研究中低血糖事件的定義不同（＜2.2 mmol/L或＜4.4 mmol/L）；無證據顯示強化血糖控制對死亡和休克風險的差異［14-23］。而此前新近的2014年美國醫療保健流行病學學會（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）和美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）發布的急性病醫院SSI 的預防指南（簡稱SHEA/IDSA指南）（2014SHEA/IDSA指南）建議是，對於心臟和非心臟大手術病人控制術後早期的血糖水平在10 mmol/L或以下，強化血糖控制＜7.8 mmol/L未見SSI風險降低並可能導致包括死亡和休克在內的較差的臨床結局［24］。2016+ACS/SIS指南手術部位感染（更新版）則指出短期血糖控制較長期控制糖化血紅蛋白（HbA1c）對降低SSI更有效，其綜合各研究不同的血糖控制目標水平，一致推薦建議是短期的圍手術期血糖控制在6.1~8.3 mmol/L範圍可降低SSI風險［25］。

2.3 術前腸道準備和抗生素使用 傳統的腸道準備特別是機械性腸道準備（MBP）作為結直腸手術前腸道準備的規範已經在臨床上廣泛應用多年，但也因對圍手術期的影響受到了質疑，甚至在加速康復外科（ERAS）理念提出後被捨棄不用［26］。 WHO全球SSI預防指南指出單純機械性腸道準備MBP（無口服抗生素）不應出於降低SSI風險的目的用於選擇性結直腸手術的病人（推薦強度；強，證據質量等級：中等）。選擇性結直腸手術術前應口服抗生素結合MBP來降低SSI風險（推薦強度：條件性；證據質量等級：中等）。總體中等質量等級的證據表明，與單純MBP比較，術前口服抗生素結合MBP可降低SSI發生率，同時證據也表明干預組和對照組間吻合口漏發生率差異無統計學意義。該結果很重要，因如未進行MBP而吻合口漏的發生率增加則結論不同。未開展單獨口服抗生素不結合MBP效果的試驗調查。另有證據表明術前單純MBP較無MBP對減少SSI發生率無獲益，無MBP對減低SSI風險也無明顯獲益，有無MBP吻合口漏發生率差異無統計學意義。因此，專家組建議，單純MBP而無口服抗生素不應出於減少SSI的目的用於擇期結直腸手術病人。依據中等質量等級證據和已呈現的臨床效果，專家組推薦，除常規標準靜脈應用抗生素預防外，術前應口服抗生素結合MBP以降低SSI風險［27-31］。

參考依據中多數研究使用的導瀉劑為聚乙二醇和或磷酸鈉，不同試驗間使用劑量、應用時機和禁食的步驟不同，但強調結腸的不完全清潔較未進行腸道準備更成為問題。口服抗生素和靜脈預防抗生素的選擇不同，不贊成統一推薦，只需保證易於獲得並依據所在機構耐葯數據及手術量選用抗兼性革蘭陰性菌和厭氧菌的抗生素。由於MBP干預程度不同的潛在危害，如病人不適、電解質異常、麻醉與切除時潛在性嚴重脫水及食物與藥物使用的少見但嚴重併發症如急性磷酸腎病等，專家組建議可結合使用非可吸收抗生素，同時強調口服抗生素結合MBP僅用於術前準備，術後不應再繼續使用。同時該腸道準備不能與重症監護中吸入性肺炎的預防性選擇性消化道清潔混淆。WHO的全球SSI預防指南推薦不同於2014SHEA/IDSA指南原有結論，其因無合并MBP使SSI減少的相關研究證據，只是推薦結合使用腸外抗生素和口服抗生素降低結直腸手術SSI風險［24］。

2016+ACS/SIS指南中腸道準備結論明確［32-37］，單獨MBP和單獨口服或靜脈抗生素均無降低SSI風險的最佳獲益，納入研究證實MBP和口服抗生素結合，可降低SSI發生率、減少吻合口漏、艱難梭菌感染和術後腸梗阻的發生。還可降低住院時長及相關的再入院率。其中的抗生素使用建議是術前1 d口服用於腸道準備及緊鄰術前靜脈預防性使用以使SSI風險降至最低。

2.4 目標導向液體治療（GDFT） 圍手術期液體治療可通過增加心輸出量預防組織缺氧，從而改善動脈氧供，但是容量負荷過重和容量不足均可增加併發症發生率和手術死亡率。現有的液體治療方案間差異巨大，GDFT是指參考心輸出量或相似參數並基於液體滴定法和正性肌力葯的血流動力學治療。限制性液體管理是指相較局部標準液體維持，減少大劑量和（或）超時液體量的應用原則。WHO全球SSI 預防指南通過系統性回顧，專家委員會同意推薦和強調特殊液體管理策略，如GDFT或限制性液體管理。須指出的是，納入分析的研究對於正常血容量定義不同，測量方法也不同，設定GDFT目標也各不相同。低等級證據質量研究顯示，術中GDFT較標準液體療法對降低SSI發生率具有明顯的益處。GDFT效果也顯現在術後階段。由於證據質量等級低，以及液體超載和低容量可能影響其他臨床結局，專家委員會僅同意建議術中使用GDFT，並且該推薦是條件性的，強調在手術期間應用GDFT系出於其他目的如支持心血管和腎臟功能而非減少SSI發生［38-41］。

2.5 改善術前超重和肥胖 已有研究和共識指出肥胖病人脂肪組織供血不足以及難以消滅的死腔等均會增加手術感染髮生的風險。國內學者證實體重指數（BMI）≥25的結直腸腫瘤手術病人SSI發生率明顯高於BMI低於此值者（20.00% vs. 6.96%，P＜0.05）［42］。相關研究顯示，體重過重會增加切口感染、切口裂開等併發症的發生率，是預後不良的重要因素［43-45］。國外相關研究認為肥胖會增加SSI發生率，原因可能是手術部位皮下脂肪組織易形成死腔和血腫，且脂肪組織血管較少，其血供可能相對不足，增加感染的危險性，從而可能增加吻合口漏和切口裂開的發生率［46-48］。在2016+ACS/SIS指南中超重和肥胖尤其是肥胖被列為SSI的內在性的與病人有關的可改變的風險因素。同類型風險因素也包括術前白蛋白＜35.0 g/L和膽紅素＞17.1 μmol/L等［25］。筆者前期調查某專科醫院腫瘤外科中SSI發生率為8.5%，且觀察到術前營養風險和肥胖病例佔75%。誠然，外科醫師的手術水平與技巧與肥胖病人的SSI發生率也密切相關，提高手術水平在外科感染防治中起著不可忽視的作用［49］，以往有專家指出有的指南中對該部分未予充分的重視［50］。遺憾的是WHO全球SSI預防指南亦未對該部分做擴展性詳盡闡述。2016+ACS/SIS指南中提到術中長程操系SSI的危險因素，不難理解肥胖因增加手術難度和（或）加重營養不良等會影響手術時長而成為SSI的風險因素。

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結語

SSI的預防涉及圍手術期乃至前中後相當長時期方方面面的處理措施。我國在SSI預防方面的研究尚缺乏系統性，有時甚至淪為臨床工作的盲區。營養支持或者相關性措施對減少外科感染起著不容忽視的作用，但其取得成功的關鍵是提高對風險減低策略的依從性。國外研究發現SSI 的發生率、伴隨的併發症發生率、病死率及醫療費用並無明顯變化，認為其主要原因是實際工作中難以完全貫徹所有指南意見或某些建議並不適合所有醫院［1］。隨著外科新技術的發展和理念的不斷更新，臨床將對減少SSI不斷產生新的內在性要求，也迫切需要圍繞營養代謝改變和營養支持等措施對SSI預防的高質量的循證醫學證據支持並展開實踐，從而促進外科臨床實踐的不斷完善和病人圍手術期安全目標的實現,全面提高我國醫療診治質量［51］。

（參考文獻略）

（2017-03-06收稿 2017-03-20修回）

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本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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