從患者的營養支持，來看醫院的綜合水平

患者丁**，男，55歲。因「上腹不適三月」入院。入院診斷：胰頭佔位。於2017-04-17在全麻下行「胰十二指腸切除術」，術後病理提示胰頭中分化腺癌（pT2N1 cM0Ⅱ期）。

術後於2017-06-06入院化療。由於患者進食量少、持續稀便，營養狀況差且不斷惡化，後期化療風險大，管床醫生遂於2017-06-07邀請我科去會診，共同參與患者的綜合治療。

會診時，按照我科的臨床營養診療流程對患者進行綜合評定，如下。

臨床查體：患者卧床，神萎，腹部膽汁引流管在位暢，舟狀腹，上腹部可見手術疤痕，癒合好，腹部觸軟，患者排氣次數多，大便糊狀，呈陶土色，余無異常，雙下肢無水腫。

膳食調查：與家屬溝通後得知患者近2月主要以白粥藕粉饅頭麵條等碳水化合物為主，優質蛋白質食物攝入少（＜15g/d），營養素單一，某整蛋白製劑每日服用不足20g，餐次每日3-4餐，每餐攝食能量不足250kcal，全天能量不足1000kcal，近3日患者攝食量進行性下降。

體格檢查：患者身高172cm，手術半年前體重69kg，手術時58kg，術後至今體重下降6kg至52kg，總體重下降幅度達24.6%，近2月體重下降10.3%；握力16kg。

營養評估：以腫瘤患者營養狀況評估量表PG-SGA對其評分為16分（營養不良評級為C級，需及時進入營養支持臨床路徑）。

營養支持方案：我科給患者制定的營養支持方案是首先暫停三餐食物及某整蛋白營養製劑的攝入，改以短肽型營養製劑為主，將具體劑量及用法告知家屬及患者，3-5日後增加三餐輔以胰酶（得每通等）2粒進食，短肽製劑使用量減半，並告知患者及家屬食物量和食物性狀等。本著循序漸進的過渡原則逐漸過渡至日常膳食（每餐仍服用胰酶製劑）。若一直無好轉，建議禁食給腸道休息，以腸外營養支持方案過渡數日，同時配合口服100ml短肽型營養製劑滋養腸黏膜，後期逐漸過渡至經口攝食。檢測大便菌群比，若出現菌群失調（後來糞便檢測結果確實顯示腸道菌群紊亂），予益生菌糾正。

後期隨訪：後期隨訪過程中，患者於3日後大便成條狀，體力狀況明顯改善，握力達到24kg，下床活動次數增多，體重未下降。一周後隨訪患者，體重維持在52kg未在下降，膳食攝入少，以短肽為主，體力狀況改善明顯，握力達到28kg，當天進食我院食堂配送的半流餐，無消化不良情況出現，現床下活動時間增多次數增多，並可下樓走動。

當然，改善不僅僅體現在以上這些外在方面；實際上，患者的內在營養指標前後對比也有改善，患者的2017-06-06與2017-06-17血液學指標結果對比顯示：白蛋白38.4g/L升至39.4g/L，甘油三酯從0.64 mmol/L升值1.13 mmol/L，膽固醇從2.63mmol/L升至3.15 mmol/L，H-膽固醇從0.81mmol/L升至0.95 mmol/L，載脂蛋白AⅠ從0.73mmol/L升至0.92mmol/L，載脂蛋白B從0.58mmol/L升至0.59mmol/L，血鉀從3.14mmol/L升至4.73mmol/L。從營養學角度分析，這些無不和營養支持使得患者能量及營養素達到機體需求後的改變相關。

總結/感悟：當然，窺一斑見全豹，類似上述病例很多，得益於多方面因素。我院臨床醫護人員的治療理念與時俱進，患者和家屬的依從性好，以及臨床營養科科內持之以恆的業務學習和隨訪機制的建立，另外還有醫院層面進行的多種營養製劑採購等等，這些均是使患者獲得良好臨床結局不可或缺的關鍵因素。這，也是我深夜寫這篇文章的出發點所在。

圖/來自手機拍攝

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