袁紅斌教授論阿片類藥物的臨床應用

說說麻醉的那些事兒

袁紅斌教授作為長征醫院麻醉科的學科帶頭人，從事麻醉工作數十載，期間主要從事圍手術期重要器官保護及疼痛機理和治療的研究，臨床經驗極其豐富。阿片類藥物作為疼痛醫學中的主力軍，在臨床生活中，已不再罕見。俗話講溫故而知新，就這樣一種臨床「老葯」，作為一名醫生的你是否真的對它知根知底，最近又有何新的研究與突破呢，袁教授就此，在2017 OCAP年會上為我們展開了一堂生動、易懂，而又讓人耳目一新的精彩課程。

這是在第六屆東方麻醉與圍手術期醫學論壇的會場上，外面陰雨連綿，會場內的熱烈學術氛圍卻絲毫未減。袁教授首先講述了阿片類藥物的來源。阿片來源於罌粟科植物未成熟果實漿汁的乾燥物，在1806年被德國化學家首次在實驗室里分離出來，嗎啡由此誕生。此後海洛因、羥考酮等相關藥物相繼問世。至今，阿片已成為一個大家族，並且廣泛應用於臨床。

阿片類藥物是最有效的鎮痛藥物，正確使用無器官毒性作用；而NSAIDs及對乙醯氨基酚會產生嚴重的胃腸道以及肝腎毒性。當然阿片類藥物也有不良反應，可通過降低起始劑量、延長間隔時間、降低給葯速度降低不良反應發生率。

現階段並不推薦杜冷丁的使用，主要因為其鎮靜、麻醉作用較小，僅相當於嗎啡的1/10—1/8，且其代謝產物去甲哌替啶半衰期長，具有潛在神經毒性及腎毒性作用。

阿片類藥物的免疫抑制作用是近期研究熱點。因其關係到患者的整體轉歸，應引起高度重視。現有大量動物、人體試驗研究了嗎啡、羥考酮、芬太尼、美沙酮等藥物對生物體的免疫抑製程度，目前已明確嗎啡對人體的免疫抑製程度高，芬太尼在動物實驗中的免疫抑制作用較明確，而在人體中相關證據仍然不充分。

阿片受體結構多樣，分型有μ受體、κ受體、δ受體、孤啡肽（ORL1）受體，每種受體又有多重亞型。

地佐辛作為一種新型阿片類藥物，曾在美國風行一時。它主要拮抗κ受體，對μ受體部分激動，通過作用去甲腎上腺素轉運蛋白和5-羥色胺轉運蛋白抑制去甲腎上腺素和5羥色胺再攝取過程，並且這一過程具有濃度依賴性。大量研究表明，地佐辛複合嗎啡鎮痛效果優於單用嗎啡，且能減少嗎啡的噁心、瘙癢等不良反應。地佐辛複合舒芬太尼能有效降低舒芬太尼引起的嗆咳發生率和嗆咳強度。

近來，新型阿片類藥物（兩種藥物物理混合）也越來越多得進入人們的視野，比如Targinact（羥考酮與納洛酮的混合藥物）和Embeda（嗎啡與納曲酮的混合物）。臨床試驗表明新型阿片類藥物可有效防藥物濫用和成癮。比如Embeda。緩釋的嗎啡分子中心包裹著納曲酮顆粒，整粒吞服後嗎啡生效，納曲酮顆粒不被破壞，如有成癮者想獲得欣快感咀嚼藥物或碾碎後靜脈用、鼻吸，則納曲酮會一起碾碎釋放而起到拮抗嗎啡的作用。以此對嗎啡趨利避害。

總之，嗎啡仍是μ受體激動劑鎮痛的金標準；新型阿片類藥物的研製正從單一受體高選擇性轉向多能性。

個體化用藥的相關研究也才剛開始，路阻且長。

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