百病多由痰作祟,國醫大師楊春波對「痰」的認識總結
第二批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,福建中醫藥大學附屬第二人民醫院楊春波教授臨床經驗豐富,筆者有幸跟師學習,現將其對「痰」的認識介紹如下。
「脾為生痰之源,肺為貯痰之器」出自清·李用粹《證治匯補·痰症》,指出脾系痰證的發病、病機及治療的根本。這一命題的提出,實際是《內經》對脾胃病理,尤其是脾運化水濕功能異常的高度概括。據此,楊春波於上世紀80年代提出「痰皆有形」及「大脾胃」概念的理論。
痰的產生
《素問·經脈別論》說:「飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺。」《靈樞·營衛生會》說:「人受氣於谷,谷入於胃,以傳於肺,五臟六腑皆以受氣。」《內經》中的這兩段論述從生理方面論述了水谷的輸布路徑,這條通路在生理情況下輸布水谷精微,而在病理情況下亦可成為輸布痰飲的通路。該段經文是「脾為生痰之源」理論的源頭。《素問·六經正紀大論》中有「太陰所致,為積飲痞隔」的論述。中醫學認為,脾主運化水谷水濕,若脾氣虛衰,或脾胃升降功能失常,運化功能減弱,水谷精微與水液不能得以正常運化,則聚而為痰。誠如張景岳說:「脾家痰證屬虛者,為土衰不能運水所致;屬實者,為濕滯太過,或飲食太過使然。」
痰的概念
中醫有「百病多由痰作祟」的說法,說明了痰的多變性。如元代王圭論「痰形」曰:「一切男女大小,素稟痰疾,其候往往不同,其狀各各奇異,頭面四肢、胸背、腹脅、內外,為病百般,皆痰形不一所致。」明代龔廷賢在《壽世保元》云:「痰者,病名也。有流於經絡皮膚者,有郁於臟腑支節者,游溢遍身,無所不至。痰氣既盛,客必勝主;或奪於脾之大絡。壅氣則倏然仆地,此痰厥也。升於肺者,則喘急咳嗽。迷於心者,則怔忡恍惚。走於肝,則眩暈不仁,脅肋脹滿。關於腎,則咯而多痰唾。流於中脘,則吐瀉而作寒熱。注於胸,則咽膈不利,眉棱骨痛。入於腸,漉漉有聲。散於胸背,則揪觸一點疼痛。或塞於手足,或背痹一邊,散則有聲,聚則不利,一身上下,變化百病。」這些都說明了痰的多變性,正因為其多變,故而很難給痰下定義。
楊春波認為痰是一種粘狀的病理產物,為有形的致病因子。其主要由脾的運化不足或失調、受阻所導致,即「脾為生痰之源」。痰在臨床的表現,有顯痰和隱痰之分,顯痰可見、可聞、可覺、可觸;隱痰則隨處流注、凝聚,可出現於臨床各科、各系統的病證。
痰的診斷標準
楊春波早年即應用主次症的方法,定義痰的診斷標準。
主症:①分泌物呈黏狀;②痰鳴音;③腫塊質軟、可移動,局部無熱、不紅;④舌體胖大,舌苔厚膩(濁)後潤滑;⑤肥胖。
次症:①鼾聲、嗜睡或困盹;②皮膚、頭髮油垢明顯,喉中似有物梗塞,吞時不利,時消時現;③厭油膩、厚味食品。
判斷:凡具備以上主症①~④之一者即可成立;主症⑤兼有次症一條者方可成立;次症具有兩條以上者,亦可成立。
痰的鑒別
痰與濕、水、飲均為津液、氣血生化或輸布失常的病理產物,雖然常相兼為患,但病的狀態和治療方法不同,所以要進行鑒別。濕:質稀、量少,可隨處流注,臨床表現以分泌物清稀、肢體關節重著或重痛、苔膩,無聚結為特點。水:質稀、量多,常踞留於皮膚、胸腹等空隙處,以浮腫、積水為特點。飲:質偏黏,量稍多,可停著於胸腹和四肢,臨床常表現為胸、脘脹滿或痛,咳唾、轉側增劇,四肢著痛等。
痰的分類
從痰的類型而言,中醫學把痰分為「有形之痰」和「無形之痰」,認為有形之痰可見、可聞、可觸及,無形之痰則隨處流注。楊春波則認為,痰為陰邪,陰成形,陰成病邪,必為有形,故而痰應該是有形的,這樣也才好與濕、水、飲相別,至於其所謂「有形」與「無形」之分只是受視覺的限制而言。隨著醫學發展,尤其是現代診療設備的運用,一些古人看不見的,現在都可以藉助設備看見了,故而提出痰應分為「顯痰」與「隱痰」。
但從性質而言,痰本性雖為陰邪,但臨床中卻因為痰性黏滯易化熱,故而臨床中痰的性質常有寒熱之別,把痰分為寒痰和熱痰兩大類比較符合臨床,並且對寒痰、熱痰的診斷做了具體明晰的描述。
寒痰:分泌物色白(或夾灰黑點),質黏偏稀,或呈泡沫樣,量較多,易排出,痰鳴音清;腫塊較硬而充實,可壓痛;喜溫,口淡,喜熱食,納少,畏冷,小便色清,舌淡或淡紅、舌體胖,苔白膩或白滑,脈緩或細或沉滑。
熱痰:分泌物色黃(或白),質粘而稠,量較多,不易排出,痰鳴音濁;腫塊較軟,欠充實、有壓痛,喜涼,口苦而干,喜飲冷,納呆,小便黃或欠清,大便偏干或秘結,舌紅,苔黃膩或黃濁,脈弦滑或數。
痰的辨證分型
對於痰的分類,因為角度方法不同而異。如從所夾邪氣上分為風痰、寒痰、熱痰、火痰、燥痰、氣痰、食痰、痰瘀等。如從部位上分胃痰、上膈痰等。另外,清代何夢瑤還有痰在身、痰在皮毛、痰在頭、痰在額、痰在目、痰在耳輪、痰在鼻、痰在口、痰在面、痰在頸項、痰在四肢、痰在心胸、痰在脊、痰在兩脅、痰在腰腎、痰在二便等分類。楊春波則認為,分類過細紛繁雜亂反而不宜臨床掌握推廣。他認為痰屬實候,但痰的生成有不同原因,所有又有虛、實兼見之證,必須依據痰的常見證型進行確定。
實痰:①痰濁壅肺:胸悶、咳嗽喘促,喉中痰鳴,痰多或白或黃,或稀或稠,苔膩,脈滑。②痰阻中焦:胃脘堵悶,嘈雜不飢,泛吐痰涎,頭目眩暈,肢體沉重,或腹瀉便夾黏液或白凍,腸鳴,苔膩,脈濡滑。③痰郁(瘀)互結:心悸失眠,易怒善驚,或胸痛脘悶,喜太息,或精神失常;或突然昏仆,嘔吐痰涎;或進食發噎;或咽喉不利,似有物梗塞,吐之不出,咽之不下;或發癭瘤瘰癧;舌紅或瘀暗、苔厚膩或黃或白,脈弦滑。④風痰閉阻:口眼歪斜,半身不遂,肢體麻木或突然昏仆,不省人事,喉中痰鳴,苔厚膩,脈弦滑。
虛痰:①肺虛痰戀:咳喘日久,動則益甚,痰稀或黏,或自汗畏寒,易於感冒,或潮熱盜汗、顴紅,舌淡紅或紅,苔薄白或少,脈細滑無力或細。②脾虛痰盛:納呆噁心,泛吐痰濁,神疲乏力,面色萎黃或虛浮,腹脹便溏挾凍,舌淡紅或淡、苔膩,脈細緩無力。③腎虛痰泛:久病痰喘氣促,呼多吸少,動則更甚,痰多而稀薄,頭暈耳鳴,畏冷喜溫,腰膝酸軟,或跗腫,或晨瀉,或夜尿頻多,舌淡苔白或膩,脈沉細無力。
痰的治療
對於痰的治療,歷代醫家經驗豐富。清代林佩琴所著《類證治裁》中對痰病證治有系統闡述。根據風痰、寒痰、濕痰、燥痰、火痰、食痰、老痰、頑痰等不同性質治療;根據痰在脾、痰在肺、痰在心、痰在腎、痰留脅下、痰滯經絡、痰入四肢等不同位置治療;根據痰滯氣逆、痰迷心竅等不同演變治療。而楊春波推崇丹溪翁,認為從脾胃生理,痰的來源角度看,應該從脾胃治痰。《丹溪心法》認為:「實脾土,燥脾濕,是治痰之本法也。」故而處方用藥,多以燥濕健脾為主,推崇二陳湯,用作基本方,臨床加減變化。
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