百病多由痰作祟，國醫大師楊春波對「痰」的認識總結

第二批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院楊春波教授臨床經驗豐富，筆者有幸跟師學習，現將其對「痰」的認識介紹如下。

「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」出自清·李用粹《證治匯補·痰症》，指出脾系痰證的發病、病機及治療的根本。這一命題的提出，實際是《內經》對脾胃病理，尤其是脾運化水濕功能異常的高度概括。據此，楊春波於上世紀80年代提出「痰皆有形」及「大脾胃」概念的理論。

痰的產生

《素問·經脈別論》說：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。」《靈樞·營衛生會》說：「人受氣於谷，谷入於胃，以傳於肺，五臟六腑皆以受氣。」《內經》中的這兩段論述從生理方面論述了水谷的輸布路徑，這條通路在生理情況下輸布水谷精微，而在病理情況下亦可成為輸布痰飲的通路。該段經文是「脾為生痰之源」理論的源頭。《素問·六經正紀大論》中有「太陰所致，為積飲痞隔」的論述。中醫學認為，脾主運化水谷水濕，若脾氣虛衰，或脾胃升降功能失常，運化功能減弱，水谷精微與水液不能得以正常運化，則聚而為痰。誠如張景岳說：「脾家痰證屬虛者，為土衰不能運水所致；屬實者，為濕滯太過，或飲食太過使然。」

痰的概念

中醫有「百病多由痰作祟」的說法，說明了痰的多變性。如元代王圭論「痰形」曰：「一切男女大小，素稟痰疾，其候往往不同，其狀各各奇異，頭面四肢、胸背、腹脅、內外，為病百般，皆痰形不一所致。」明代龔廷賢在《壽世保元》云：「痰者，病名也。有流於經絡皮膚者，有郁於臟腑支節者，游溢遍身，無所不至。痰氣既盛，客必勝主；或奪於脾之大絡。壅氣則倏然仆地，此痰厥也。升於肺者，則喘急咳嗽。迷於心者，則怔忡恍惚。走於肝，則眩暈不仁，脅肋脹滿。關於腎，則咯而多痰唾。流於中脘，則吐瀉而作寒熱。注於胸，則咽膈不利，眉棱骨痛。入於腸，漉漉有聲。散於胸背，則揪觸一點疼痛。或塞於手足，或背痹一邊，散則有聲，聚則不利，一身上下，變化百病。」這些都說明了痰的多變性，正因為其多變，故而很難給痰下定義。

楊春波認為痰是一種粘狀的病理產物，為有形的致病因子。其主要由脾的運化不足或失調、受阻所導致，即「脾為生痰之源」。痰在臨床的表現，有顯痰和隱痰之分，顯痰可見、可聞、可覺、可觸；隱痰則隨處流注、凝聚，可出現於臨床各科、各系統的病證。

痰的診斷標準

楊春波早年即應用主次症的方法，定義痰的診斷標準。

主症：①分泌物呈黏狀；②痰鳴音；③腫塊質軟、可移動，局部無熱、不紅；④舌體胖大，舌苔厚膩（濁）後潤滑；⑤肥胖。

次症：①鼾聲、嗜睡或困盹；②皮膚、頭髮油垢明顯，喉中似有物梗塞，吞時不利，時消時現；③厭油膩、厚味食品。

判斷：凡具備以上主症①~④之一者即可成立；主症⑤兼有次症一條者方可成立；次症具有兩條以上者，亦可成立。

痰的鑒別

痰與濕、水、飲均為津液、氣血生化或輸布失常的病理產物，雖然常相兼為患，但病的狀態和治療方法不同，所以要進行鑒別。濕：質稀、量少，可隨處流注，臨床表現以分泌物清稀、肢體關節重著或重痛、苔膩，無聚結為特點。水：質稀、量多，常踞留於皮膚、胸腹等空隙處，以浮腫、積水為特點。飲：質偏黏，量稍多，可停著於胸腹和四肢，臨床常表現為胸、脘脹滿或痛，咳唾、轉側增劇，四肢著痛等。

痰的分類

從痰的類型而言，中醫學把痰分為「有形之痰」和「無形之痰」，認為有形之痰可見、可聞、可觸及，無形之痰則隨處流注。楊春波則認為，痰為陰邪，陰成形，陰成病邪，必為有形，故而痰應該是有形的，這樣也才好與濕、水、飲相別，至於其所謂「有形」與「無形」之分只是受視覺的限制而言。隨著醫學發展，尤其是現代診療設備的運用，一些古人看不見的，現在都可以藉助設備看見了，故而提出痰應分為「顯痰」與「隱痰」。

但從性質而言，痰本性雖為陰邪，但臨床中卻因為痰性黏滯易化熱，故而臨床中痰的性質常有寒熱之別，把痰分為寒痰和熱痰兩大類比較符合臨床，並且對寒痰、熱痰的診斷做了具體明晰的描述。

寒痰：分泌物色白（或夾灰黑點），質黏偏稀，或呈泡沫樣，量較多，易排出，痰鳴音清；腫塊較硬而充實，可壓痛；喜溫，口淡，喜熱食，納少，畏冷，小便色清，舌淡或淡紅、舌體胖，苔白膩或白滑，脈緩或細或沉滑。

熱痰：分泌物色黃（或白），質粘而稠，量較多，不易排出，痰鳴音濁；腫塊較軟，欠充實、有壓痛，喜涼，口苦而干，喜飲冷，納呆，小便黃或欠清，大便偏干或秘結，舌紅，苔黃膩或黃濁，脈弦滑或數。

痰的辨證分型

對於痰的分類，因為角度方法不同而異。如從所夾邪氣上分為風痰、寒痰、熱痰、火痰、燥痰、氣痰、食痰、痰瘀等。如從部位上分胃痰、上膈痰等。另外，清代何夢瑤還有痰在身、痰在皮毛、痰在頭、痰在額、痰在目、痰在耳輪、痰在鼻、痰在口、痰在面、痰在頸項、痰在四肢、痰在心胸、痰在脊、痰在兩脅、痰在腰腎、痰在二便等分類。楊春波則認為，分類過細紛繁雜亂反而不宜臨床掌握推廣。他認為痰屬實候，但痰的生成有不同原因，所有又有虛、實兼見之證，必須依據痰的常見證型進行確定。

實痰：①痰濁壅肺：胸悶、咳嗽喘促，喉中痰鳴，痰多或白或黃，或稀或稠，苔膩，脈滑。②痰阻中焦：胃脘堵悶，嘈雜不飢，泛吐痰涎，頭目眩暈，肢體沉重，或腹瀉便夾黏液或白凍，腸鳴，苔膩，脈濡滑。③痰郁（瘀）互結：心悸失眠，易怒善驚，或胸痛脘悶，喜太息，或精神失常；或突然昏仆，嘔吐痰涎；或進食發噎；或咽喉不利，似有物梗塞，吐之不出，咽之不下；或發癭瘤瘰癧；舌紅或瘀暗、苔厚膩或黃或白，脈弦滑。④風痰閉阻：口眼歪斜，半身不遂，肢體麻木或突然昏仆，不省人事，喉中痰鳴，苔厚膩，脈弦滑。

虛痰：①肺虛痰戀：咳喘日久，動則益甚，痰稀或黏，或自汗畏寒，易於感冒，或潮熱盜汗、顴紅，舌淡紅或紅，苔薄白或少，脈細滑無力或細。②脾虛痰盛：納呆噁心，泛吐痰濁，神疲乏力，面色萎黃或虛浮，腹脹便溏挾凍，舌淡紅或淡、苔膩，脈細緩無力。③腎虛痰泛：久病痰喘氣促，呼多吸少，動則更甚，痰多而稀薄，頭暈耳鳴，畏冷喜溫，腰膝酸軟，或跗腫，或晨瀉，或夜尿頻多，舌淡苔白或膩，脈沉細無力。

痰的治療

對於痰的治療，歷代醫家經驗豐富。清代林佩琴所著《類證治裁》中對痰病證治有系統闡述。根據風痰、寒痰、濕痰、燥痰、火痰、食痰、老痰、頑痰等不同性質治療；根據痰在脾、痰在肺、痰在心、痰在腎、痰留脅下、痰滯經絡、痰入四肢等不同位置治療；根據痰滯氣逆、痰迷心竅等不同演變治療。而楊春波推崇丹溪翁，認為從脾胃生理，痰的來源角度看，應該從脾胃治痰。《丹溪心法》認為：「實脾土，燥脾濕，是治痰之本法也。」故而處方用藥，多以燥濕健脾為主，推崇二陳湯，用作基本方，臨床加減變化。

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