徐安定：助力中國缺血性卒中臨床診療發展—中國卒中學會「癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規範」科學聲明解讀

徐安定教授，暨南大學附屬第一醫院院長，腦血管病中心主任，中國卒中學會副會長，中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會副主任委員，中國卒中中心聯盟培訓委員會副主任委員，中國卒中學會腦血流與代謝分會副主任委員，廣東省卒中學會會長，廣東省醫院協會副會長，廣東省醫師協會副會長，廣東省醫學會常務理事。

精彩預告

癥狀性顱內外大血管動脈粥樣硬化：評估與管理

時間：6月24日 14:50-15:10

地點：三層（310 會議室）

主持：董強、林宏

掃描文末二維碼即可進群獲取每日新聞電子版

癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄是中國缺血性卒中的重要病因。近年系列多中心臨床研究，特別是國內許多高質量臨床研究結果的發表，促進對患者認識的不斷深化和更新。中國卒中學會（CSA）及時發布針對性科學聲明，意義重大，不僅為臨床醫師提供可參考的指導規範，也為明確未來研究方向提供一定理論依據。本科學共識的起草和撰寫，嚴格按照CSA有關指南撰寫的操作規程，具有科學性、時效性、可讀性強的特點，特別是充分結合了我國自己研究結果的特點，有極其高的實用性。全文共分四個部分，其中最後一部分為展望。

第一部分系統介紹了癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄的概念、動脈狹窄率的計算方法以及狹窄率計算的一些注意事項。同時將易損血管、易損組織的概念和易損斑塊合并在一起做了詳細介紹，指出易損血管是指存在易損斑塊、病理內皮剪切力及異常血流儲備分數的血管，是相對於穩定血管（穩定斑塊、生理內皮剪切力和正常血流儲備分數）而言。強調腦動脈狹窄並不一定引起腦缺血，而局部斑塊的穩定性、狹窄遠端的血流動力學狀態才是導致缺血事件發生的根本原因。易損組織是指易損血管支配區域內腦組織，其有較高的發生腦缺血的風險（如低灌注、腦血流儲備及側支循環較差）。

聲明第二部分系統介紹了斑塊穩定性及腦血流動力學檢測的影像診斷進展。這中間包括系列國內的最新研究結果，結合國外其他研究，聲明給出了以下推薦意見 ：對於顱內外動脈粥樣硬化的易損斑塊的評估，需要結合臨床癥狀、分子生物學標誌物、影像學檢查的結果進行綜合判斷。在新型診斷技術出現之前，可應用HR MRI對斑塊成分和穩定性進行評估，但其診斷標準和臨床意義仍需要高級別診斷實驗進行驗證（B級證據，Ⅱa類推薦）。對於椎基底動脈狹窄的患者，應用QMRA技術評估腦血流，有助於判斷臨床預後，但仍需進一步驗證（B級證據，Ⅱa類推薦）。應用壓力導絲對顱內動脈狹窄病灶的測量技術的安全性、臨床意義仍需進一步評估（B級證據，Ⅱb類推薦）。基於計算機血流動力學技術的無創腦血流動力學分析方法，目前尚無統一的標準，其臨床意義仍需進一步評估（B級證據，Ⅱb類推薦）。顯而易見，這些推薦意見對引導國內更多機構和學者開展深化研究有重要價值。

第三部分是臨床醫生高度關注的癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄治療進展及推薦。聲明就就幾項存在爭議的方面進行重點說明和闡述。

1.聯合抗血小板治療。在介紹了中國CHANCE資料庫中伴有顱內動脈粥樣硬化（sICAS）的患者的亞組分析結果基礎上，結合既往CLAIR、SAMMPRIS、WASID和CARESS研究的基礎上，推薦：癥狀性顱內外狹窄，具有卒中高複發風險（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS≤3分），予以氯吡格雷+阿司匹林聯21天，隨後氯吡格雷75 mg/d至少90天（B級證據，Ⅱa類推薦）。發病7 d內癥狀性顱內外大動脈狹窄且有微栓子者（TIA或缺血性卒中NIHSS≤8分者），可給予氯吡格雷+阿司匹林聯合治療7天（B級證據，Ⅱa類推薦）。發病30 d內sICAS（狹窄率70%～99%），可予阿司匹林聯合氯吡格雷90 d（B級證據，Ⅰ類推薦）。聲明特彆強調氯吡格雷首次使用時應該使用300毫克負荷劑量。要補充的是，上述方案期滿後，應該長期堅持單抗治療。

2.其他抗血小板藥物。鑒於中國人群中相當高比例可能有基因突變，或其他由於個體差異不適合服用氯吡格雷者，此時需要尋找替代治療方案。聲明也基於國內外研究結果，包括最新的蘇格拉底研究給出了推薦意見：如果存在明確證據表明抗血小板藥物抵抗或者其他原因導致的藥物不耐受或禁忌證，可以考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療，但其療效仍需進行臨床研究證實（B級證據，Ⅰ類推薦）。

3.降壓治療。對於臨床醫生關心的顱內外動脈狹窄個體化降壓策略，聲明結合中國CICAS研究亞組等最新研究數據，推薦：對於癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄患者進行降壓治療可能降低腦缺血風險，但對於發病機製為低血流動力學的病例需制訂個體化的降壓方案（B級證據，Ⅱb類推薦）。

4.他汀治療。在他汀治療對斑塊穩定性的影響中，再次系統介紹了他汀有效降低缺血性卒中的複發風險的效果及系列穩定、甚至是逆轉斑塊的研究證據，包括著名的SAMMPRIS研究和國內的研究結果，依然最高級別推薦（A級證據，Ⅰ類推薦） 強化他汀治療，LDL -C＜1.8 mmol/L或降幅超過50%，以降低血管事件再發的風險；應用強化他汀長期治療以穩定和逆轉斑塊（B級證據，Ⅱa類推薦）。同時也指出，他汀藥物對顱內動脈斑塊的影響，目前尚無研究證據。提示進一步高質量臨床研究的必要性。

5.支架/手術治療選擇。美國SAMMPRIS研究結果公布以後，重度癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄（sICAS）的血管內介入不被推薦使用。但國內學者一致對SAMMPRIS等國外研究結果存在質疑。聲明這部分重點介紹了來自中國的多中心sICAS支架治療的登記研究結果，顯示術後30 d內的卒中、TIA、死亡發生率為4.3%，手術成功率為97.3%，球囊支架較球囊擴張+自膨式支架有更低的殘餘狹窄率，提示中國患者開展該類手術可接受的安全性和有效性。結合國外其他研究，聲明推薦：sICAS（狹窄程度70%～99%，病灶長度≤15 mm，目標血管直徑≥2.0 mm）的患者，在內科標準治療無效或側支循環代償不完全的情況下，血管內治療可以作為內科藥物治療輔助治療手段（B級證據，Ⅱa類推薦）。

GIF/1K

掃描小編二維碼即可進群獲取每日新聞電子版

醫師周刊 CSA&TISC2017官方合作媒體

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！