徐安定：癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄科學聲明解讀

醫脈通導讀

6月24日下午，在中國卒中學會第三屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2017的「癥狀性顱內外大血管動脈粥樣硬化：評估與管理」專題論壇上，來自暨南大學附屬第一醫院（廣州華僑醫院）的徐安定教授對癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄科學聲明進行了解讀。

2017年中國卒中學會發布了最新科學聲明

癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄是中國缺血性卒中的重要病因亞型。2017年，中國卒中學會（Chinese Stroke Association，CSA）特組織相關領域的專家起草癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄管理規範的科學聲明，意在規範此類疾病的評估與管理，推廣新的概念及臨床醫學證據，為臨床醫師提供可參考的指導規範，為明確未來研究方向提供一定理論依據。

本科學共識的起早和撰寫，嚴格按照CSA有關指南撰寫的操作規程，具有科學性、時效性、可讀性強的特點，特別是充分結合了我國自己研究結果的特點，有極其高的實用性。

基本概念

顱內/外動脈狹窄的定義

顱內/外動脈狹窄是指以上動脈出現一處或多處狹窄率50 %～99%的病變。

狹窄嚴重程度分級

輕度：狹窄率在0～49%

中度：50%～69%

重度：70%～99%

顱內狹窄率計算方法

顱內動脈狹窄率的計算方法目前公認的是華法林阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄的隨機對照研究（WASID）所公布的方法。計算公式為：狹窄率，Ds＝病變血管最狹窄處直徑，Dn＝病變血管近端正常處的直徑。

顱外狹窄率計算方法

頸動脈顱外段狹窄率的計算方法包括3種，分別是：北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）的方法、歐洲頸動脈手術試驗（ECST）的方法和頸總動脈（CC）法。其中NASCET法最為常用，計算公式是：狹窄率=[（狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑]×100%。

易損斑塊、易損血管、易損組織

易損斑塊：是指所有形成血栓傾向較大及容易快速進展的斑塊。其病理特點主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內出血、炎症細胞浸潤、新生血管形成等。

易損血管：指存在易損斑塊、病理內皮剪切力及異常血流儲備分數的血管。

易損組織：指易損血管支配區域內腦組織，其有較高的發生腦缺血的風險（如低灌注、腦血流儲備及側支循環較差）

斑塊穩定性及血流動力學影像診斷進展

斑塊穩定性

目前已發表的斑塊穩定性的診斷技術主要有以下幾種，即通過斑塊形態和（或）活動性影像來判斷斑塊的穩定性。

高分辨磁共振（HR-MRI）

分子影像學診斷

血管內超聲

血管內光學相干斷層掃描

血流動力學

目前已發表的腦血流動力學評估方法包括下列幾種：

病灶遠端/近段相對的信號強度比值（SIR）

基於計算機血流動力學的分析方法（CFD）

定量磁共振血管成像（QMRA）

應用壓力導絲直接測量

推薦意見

治療

雙聯抗血小板治療時限及方案選擇

2015年CHANCE研究的顱內動脈狹窄（ICAS）亞組分析對氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療與阿司匹林單葯在有或無ICAS患者中的有效性與安全性是否具有一致性進行比較，結果顯示有ICAS的患者卒中複發率顯著高於無ICAS患者。

2010年，CLAIR研究對雙聯抗血小板治療和阿司匹林單葯治療癥狀性顱內外大動脈狹窄且TCD監測發現有MES的患者的臨床療效進行比較，發現與阿司匹林單葯相比，雙聯抗血小板治療顯著降低患者MES陽性率。

推薦意見

個體化降壓治療

對於癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄患者進行降壓治療可能降低腦缺血風險。

但對於低血流動力學風險較高的病例需指定個體化的降壓方案。

強化他汀干預

2014年AHA/ASA卒中指南指出強化他汀治療仍是血脂管理的核心，推薦使用強化他汀降低LDL-C≥50%治療以降低卒中和心血管事件風險。2014年中國指南推薦，高強度他汀長期治療，強化LDL-C目標值。

《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》：

對於非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予高強度他汀類藥物長期治療（I，A）；證據表明，LDL-C≥50%或LDL-C

顱內/外大動脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中/TIA患者，推薦予高強度他汀類藥物長期治療；狹窄為70%～99%的患者推薦目標值LDL-C

高強度他汀定義：每日劑量能降低LDL-C≥50%的他汀

而且對於癥狀性顱外動脈粥樣硬化性缺血性卒中，大量研究表明，強化他汀長期治療可穩定斑塊成分和逆轉斑塊體積，降低血管事件再發的風險。

sICAS的血管內支架治療& CEA vs CSA？

一項來自中國的多中心癥狀性顱內動脈狹窄支架治療的登記研究表明，中國人群中對嚴重SICAS患者進行血管內支架治療的安全性和有效性是可接受的。

2016年，一項隨機對照研究共納入1453例頸動脈狹窄患者，隨機給予頸動脈支架（CAS）與內膜剝脫術（CEA）治療，評估患者術後短期與長期的事件發生率。結果顯示，CEA與CAS的長期獲益無顯著差異。

推薦意見

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