術前貧血會增加非心臟手術兒童術後死亡率嗎？

導語

目前已有大量研究證實非心臟手術術前貧血是導致成人術後死亡的一個強有力的獨立危險因素，對接受非心臟手術的患者，術前貧血是預測不良預後和死亡率的一項重要風險因素，但在小兒是否也有此關係？2016年Faraoni等人研究了小兒貧血與術後死亡率之間的關係，其結果發表在《Anesthesia-analgesia》上，作者發現非心臟手術患兒術前貧血同樣會增加術後死亡率。

研究背景

發達國家4歲以下小兒貧血發生率20%，缺鐵性貧血是最常見原因。成人圍術期貧血和紅細胞輸注是心臟和非心臟手術術後併發症發生率和死亡率增加的危險因素，決定何時輸注紅細胞應通過評估判斷何時貧血風險大於輸血風險。小兒術前貧血與術後死亡率之間的關係尚未明確。

研究方法

研究採用回顧性分析設計，使用來自美國外科學會國家外科質量改進計劃的2012年，2013年和2014年的兒童資料庫數據，記錄所有兒童（＜18歲）術前紅細胞壓積值（HCT）。貧血定義為1-2歲HCT小於33%，2-4歲HCT小於34%，4-7歲小於35%，7-12歲小於36%，12-18歲女性小於35%，12-18歲男性小於38%。暫無調查顯示小兒外科人群術前貧血和術後死亡率之間的關係，終點變數（因變數）為住院死亡率。人口特徵、手術特點以及並存症，在回歸分析中都被認為是潛在的混雜變數。為排除混雜因素的影響，採用傾向匹配分析（PSM）對暴露組和非暴露組進行篩選，使篩選出的研究對象在研究特徵（潛在的混雜因素）上具有可比性，也就是將兩組進行「配對」。

研究結果

納入12551例貧血患兒，39071例非貧血患兒。貧血患兒HCT中位數33%，非貧血患兒39%，貧血患兒死亡率0.6%，非貧血患兒死亡率0.1%，差異顯著（P＜0.001）

（1）單因素分析顯示，貧血組患兒年齡小，ASA分級高，急診手術多，併發症多（P＜0.001）。

表 1術前貧血與非貧血患兒人口特徵、手術特點以及並存症

（2）輸血本身帶來的風險可能導致死亡率增加，為排除輸血這一混雜因素的影響，研究將輸血組和非輸血組單獨進行對比，輸血組貧血患兒死亡率明顯高於非貧血患兒（p＜0.001），非輸血組貧血患兒死亡率也顯著高於非貧血患兒（p＜0.001）。

圖2. 輸注與非輸注紅細胞的貧血患兒與非貧血兒術後死亡率比較（卡方檢驗）

（3）採用多因素Logistic回歸分析，將輸注紅細胞這一混雜因素進行調整後，術前貧血和高死亡率相關（相關係數0.77； P＜0.01）。

表2.多個變數與術後死亡率的相關性分析（多因素Logistic回歸）

（4）傾向匹配分析後，12160例貧血患兒和12160例非貧血患兒納入Logistic回歸分析，術前貧血和高死亡率仍相關（相關係數0.56； P＝0.004）。

表3.患兒術前貧血與術後死亡率相關分析（校正前、後與傾向匹配後的比值比）

研究結論

術前貧血會增加患兒術後死亡率。通過血液保護性策略糾正術前HCT能否直接改善患兒預後，還是單純地減少了輸血需求則需更多研究證實。

「愛兒小醉」的點評

Faraoni等人的研究排除了小於1歲患兒、術前輸血患兒以及合并先天性心臟病患兒，在非心臟患兒術前貧血與術後死亡率增加之間建立了一個直接聯繫，另外，2016年發表於JAMA pediatric的一項研究採集了美國外科學會國家外科質量改進計劃的2764例新生的數據，新生兒（0-30天）術前貧血（HCT＜40%），術後住院期間死亡率顯著升高，術前HCT小於40%為預測新生兒住院期間死亡的最佳節點。因此，術前及時診斷，預防以及適當糾正貧血對不同年齡段小兒都是十分必要的。兒童貧血最常見原因為缺鐵性貧血，不同年齡段診斷標準不同，因此我們匯總了目前有關兒童貧血診斷的數據（見附表1,2,3）。術前改善貧血狀況是有益的，至少保證患者在不輸血的情況下，允許失血量大於術中預計的平均出血量。對於缺鐵性貧血患者，在有充足時間和無禁忌症的情況下，可以口服鐵劑或靜脈注射鐵劑。ASA的指南推薦紅細胞輸注指征是血紅蛋白水平低於7g/dl，而高於10g/dl,一般無需輸血。多項研究顯示，無心臟疾病的非心臟手術患者限制性（Hb＜8g/dl）/非限制性（Hb＞8g/dl）的輸血策略，各種臨床結果和死亡率沒有差異。擇期手術患兒，貧血原因不明時，應當推遲手術時間，而非發現貧血就輸血，貧血糾正後即手術。

為排除其他潛在變數（混雜變數）的影響，研究採用了向後剔除法+Wald檢驗的逐步回歸法進行多因素分析，可充分考慮多個因素共同對結局的影響。然而相對干預性研究，觀察性研究的證據等級就比較「尷尬」了，因為沒有隨機分組一說，所以除了暴露因素（該研究為貧血）的差異外，暴露組和非暴露組之間還存在其他差異（混雜因素），因此兩組的預後差異不能簡單歸於暴露因素。但是，在研究中，作者採用傾向匹配分析法進行篩選配對，共有12160例貧血患兒和12160例非貧血患兒進入研究，這些患者的臨床特徵基本一致，此時貧血組和非貧血組死亡率的差異存在差異（OR=1.75，P=0.004），則可以將原因歸結為貧血。因此，結果更真實可靠。

（朱昌娥編譯，章賽吉審校）

原始文獻

1.Faraoni D, DiNardo JA, Goobie SM. Relationship Between Preoperative Anemia and In-Hospital Mortality in Children Undergoing Noncardiac Surgery. Anesth Analg, 2016, 123: 1582-1587.

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