甲狀腺次全切除術全過程

最新 06-26

作為一名醫學生，你不應該只懂得拉鉤寫病歷。

如果你夢想成為一名外科大佬，那麼你一定要熟悉各種手術方式以及手術指征。

只有把自己自己幻想成主刀，你才能更好配合完成手術。

這是你作為一名醫學生成長的必經之路。

甲狀腺次全切除術SubtotalThyroidectomy

手術指征

1.原發性甲狀腺功能亢進，重症或經內科系統治療半年以上無效者。

2.結節性甲狀腺腫合并甲亢者。

3.疑惡變的甲狀腺瘤或高功能腺瘤。

4.單發甲狀腺包塊，有明顯壓迫癥狀者。

5.瀰漫性甲狀腺腫產生壓迫癥狀或影響生活。

6.偶可用於慢性纖維性甲狀腺炎或橋本病。

術前準備

針對甲亢患者，需行下列術前準備：

1.甲亢患者代謝旺盛，基礎代謝率高，易激動、煩躁，故需要安靜的環境，可適當用鎮靜葯。

2.甲亢患者多合并心悸，可用普萘洛爾(心得安)控制，一般10mg，每日3次，使心率控制在90次/分以下為宜。

3.服碘劑，可口服復方蘆格液，每日 3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次推至每次16滴為止，維持此劑1周，可以控制甲亢癥狀，減少術中出血。

4.術前用抗甲狀腺藥物，如硫氧嘧啶口服，和碘劑相互配合。

5.經上述處理，使基礎代謝率控制在+20％以下。

6.術前拍頸部、胸部X線片，以了解胸骨後有無甲狀腺，氣管有無移位。

7.了解心、腦等重要臟器的功能情況。

8.術前肌注魯米那鈉，不用阿托品，以免致心動過速。

麻醉與體位

【麻醉】

採用頸叢麻醉或全麻。

【體位】

取平卧位，抬高床頭15°，肩下加墊，頭後仰，使頸前部充分暴露出來。

手術步驟

1．甲狀腺區的應用解剖

甲狀腺位於氣管和甲狀軟骨下部的兩側，分左右兩葉，中間以峽部相連(圖1)。甲狀腺表面是一層纖維結締組織膜，亦稱固有膜，屬於甲狀腺組織結構的一部分；再向外為氣管前筋膜覆蓋甲狀腺形成的甲狀腺假被膜。兩層被膜之間有甲狀腺的血管和甲狀旁腺。

甲狀腺的動脈分為甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈源於頸外動脈，自甲狀腺上極進入甲狀腺。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈的甲狀頸干，自甲狀腺下極進入甲狀腺。有少數人有始於頭臂乾的甲狀腺最下動脈(圖1、2)。

甲狀腺的靜脈有3對：甲狀腺上靜脈，伴同名動脈走行，向上注入頸內靜脈；甲狀腺中靜脈，向外側匯入頸內靜脈；甲狀腺下靜脈，向下直接匯入無名靜脈(圖1)。

甲狀腺的神經：甲狀腺的周圍有喉返神經和喉上神經外支走行。喉返神經來自迷走神經，在氣管、食管溝內上行，於甲狀腺下動脈分支間穿過，支配除環甲肌外的其餘喉肌運動(圖1、2)，若損傷可致聲音嘶啞。喉上神經也來自迷走神經，分為喉內支和喉外支。喉內支分布於喉粘膜，為感覺支；喉外支支配環甲肌，在甲狀腺上極的上方與甲狀腺上動脈伴行，該支能使聲帶緊張，損傷後可致飲水嗆咳(圖1、2)。

甲狀腺的背側有上下兩對甲狀旁腺(圖2)，上甲狀旁腺位置較固定，下甲狀旁腺位置變異較大(圖3)，術中應注意切勿傷及。

甲狀腺區的解剖層次由淺入深為：皮膚、皮下組織和頸闊肌、頸深筋膜淺層、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌、甲狀腺假被膜(圖3)。

2．切口

取胸骨上切跡上方2橫指，沿皮紋自一側胸鎖乳突肌內側緣至對側做弧形切口(圖4)。亦可取適當長度1號線1根，用2把小止血鉗夾住兩端，於預定切口處壓痕，作為切口的標誌。

3．游離頸前皮瓣

切開皮膚、皮下組織和頸闊肌(圖5)。用小止血鉗提起切口上部的頸闊肌用手指鈍性分離上部皮瓣(圖6)。同樣方法向下分離皮瓣，使頸前靜脈和頸筋膜淺層暴露出來。分離、切斷頸前靜脈(圖7)。

4．游離胸鎖乳突肌和甲狀腺前肌

切開胸鎖乳突肌內側緣的筋膜，用刀柄或手指鈍性分離胸鎖乳突肌的深面，使其和甲狀腺前肌分離(圖8、9)。

甲狀腺前肌的處理有兩種方法：一種是自中線切開，暴露甲狀腺，適用於甲狀腺腫大不明顯的手術；另一種是將分離的甲狀腺前肌橫斷，使甲狀腺完全暴露，適合於甲狀腺腫大較明顯的手術。

用止血鉗提起中線兩側的筋膜和肌肉，自中線切開(圖10)，提起邊緣，鈍性剝離甲狀腺前肌(圖11)，顯露出深面的甲狀腺假被膜(圖12)，用止血鉗提起假被膜，將其切開(圖13)，暴露出甲狀腺。用甲狀腺拉鉤將劈開的甲狀腺前肌和甲狀腺假被膜拉開，於假被膜下用刀柄或手指鈍性分離(圖14)，使甲狀腺和假被膜分離(圖15、16)。

取2把止血鉗於分離的甲狀腺前肌上1／3處將其夾住並橫斷(圖17)，用4號線結紮斷端出血。對側甲狀腺前肌以同樣方法橫斷(圖18、19)，這樣可以更好地顯露甲狀腺。

5．處理甲狀腺血管

將切斷的甲狀腺前肌的上部分鈍性分離，並用拉鉤向上牽開，注意結紮進入肌層的甲狀腺上動脈的分支。暴露甲狀腺上極，切斷甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺上極從甲狀軟骨上分離下來(圖18、19)。用直角止血鉗小心分離甲狀腺上動、靜脈，然後緊靠甲狀腺夾住，以免傷及喉上神經喉外支(圖20)，切斷血管，斷端用7號線結紮，近端再用4號線貫穿縫扎(圖21)。

用拉鉤將胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌和甲狀腺假被膜拉開，用甲狀腺鉗將甲狀腺向內側拉開，露出甲狀腺中靜脈，靠近甲狀腺，分離、切斷並結紮之(圖22)。

用拉鉤拉開下方的肌肉和皮下組織，用甲狀腺鉗將甲狀腺向上提，可以顯露出甲狀腺下靜脈，小心分離，靠近甲狀腺切斷並結紮(圖23、24)，近端用7號線結紮後再用4號線縫扎。

另一種處理甲狀腺血管的方法是：先游離甲狀腺下極，分離、結紮並切斷甲狀腺下靜脈，縱行切開甲狀腺峽部(圖25)，然後將甲狀腺向內翻處理甲狀腺中靜脈，而後將甲狀腺向下拉，將上部肌層向上拉，用止血鉗自甲狀軟骨和甲狀腺上極內側之間分離懸韌帶，靠近上極處理上極血管(圖26)。在下極處理血管是遠離甲狀腺處理甲狀腺下動脈，以免損傷喉返神經，與上極處理血管相反(上極緊靠甲狀腺處理血管)，以免損傷喉上神經。