腹腔鏡治療胃底體異位脾臟1例報告

感謝廣州軍區武漢總醫院盧綺萍教授為本期微信推送提供封面圖片

腹腔鏡治療胃底體異位脾臟1例報告

張傳明1，余 江2，李國新2

中國實用外科雜誌2017,37(6):701-703

異位脾臟是指外傷性脾破裂或脾切除術後發生的後天性自體移植現象［1］。大部分病人無明顯癥狀，往往在手術中或因其他疾病例行檢查時被意外發現，易被誤診為腫瘤，造成過度手術。筆者收治1例脾切除術30年後脾臟種植於胃底體經腹腔鏡手術切除的病例。報告如下。

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病歷簡介

病人男性，50歲。因「脾切除術後30年，胃鏡檢查發現胃體黏膜隆起病變1個月」 於2015-12-20入院。病人30年前因「α-地中海貧血」在外院行脾切除術；20餘年前無明顯誘因出現劍突下及左上腹間斷性疼痛，呈刀割樣，伴噯氣、腹脹，發作頻率2～3次/年，無嘔血、黑便，無反酸、嘔吐，自服「胃藥」（具體不詳）疼痛緩解，未予重視；5個月前出現疼痛加重，且發作更加頻繁；1個月前在當地醫院胃鏡示胃體黏膜隆起改變，病理學檢查示（胃底體交界）腺息肉，癥狀始終無緩解，遂至南方醫院普外科就診。

病人腹部查體見左側肋緣下一長約20 cm 「L」形切口瘢痕。實驗室檢查：白細胞5.88×109/L（淋巴細胞2.39×109/L，中性粒細胞1.85×109/L），紅細胞計數5.57×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血小板計數349×109/L；胃腸癌相關腫瘤標記物：CA724 7.14 kU/L，癌胚抗原（CEA）0.31 μg/L，CA19-9 6.84 kU/L；肝腎功能無異常；凝血功能：國際標準化比值1.18（參考範圍：0.75～1.25），凝血酶原時間比率：1.18（參考範圍：12～14），血漿纖維蛋白原測定1.33 g/L（參考範圍：2.2～3.8），血漿D-二聚體測定3.63 mg/L（參考範圍：＜4 mg/L）；尿常規、糞便及隱血常規檢測正常。超聲胃鏡：胃底體交界大彎側後壁見一黏膜下腫物，表面光滑，與固有肌層相延續，呈低回聲團，切面大小約13.5 mm×6.3 mm，凸向管腔內外，考慮胃底間質瘤。腹部增強CT：胃大彎側胃壁見一類圓形結節影，直徑約1.0 cm，增強掃描輕度強化，考慮胃息肉或良性腫瘤可能，腹膜後及腹腔未見明顯腫大淋巴結（圖1）。正電子發射計算機斷層（PET）-CT檢查腹腔未見明顯高代謝病灶。

術前考慮胃體黏膜下病變、間質瘤可能性大，術中胃鏡見胃體腫物，如圖2所示。於2016-01-04在全身麻醉下行腹腔鏡探查術，術中見病變位於距賁門4 cm處胃底體交界大彎側近後壁，大小約1 cm×1 cm，呈啞鈴形向腔內外生長（圖3），遂行腹腔鏡下病變胃壁楔形切除術。

術後病理學檢查結果示：考慮胃壁異位脾臟組織，異位脾竇明顯擴張，充盈血液，紅髓內細胞和網狀纖維增多，部分區域可見透明變性，脾小體結構不明顯（圖4），免疫組化：CK（-），Syn（-），CD56（部分+），CD34（血竇+），Ki67（+，8%），CD117（-），Actin（-）。病人術後第1天排氣，第2天進全流食，第4天順利出院，術後腹痛癥狀消失。隨訪至2017年4月，病人未出現腹痛腹脹等不適，無嘔血黑便。

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討論

1910年Von Kuttner通過屍檢所見，首次提出了脾外傷後脾種植的概念［2-3］。1939年Buchbinder等也對術中發現異位脾臟進行了詳細報道，將其定義為脾臟組織由於外傷性脾破裂或脾切除術引起的後天性自體移植［3-4］。其種植途徑可能為破裂處潛在腔隙、脾靜脈栓子、脾髓血行播散等，種植部位可在腹腔、胸腔、盆腔及皮膚切口等位置，但絕大多數發生在腹腔器官或組織［5-6］。具脾外傷或脾切除史的病人，出現異位脾種植的概率達67%，主要與脾臟含血竇豐富、再生能力強有關［7］。脾切除術後異位脾臟局部表現為暗紅色或藍色小結節，數量不一，一般1～3 cm［8］，通常沒有癥狀，往往在手術中或因其他疾病例行檢查時被意外發現［9-10］。無癥狀的異位脾臟無須手術治療，而出現消化道出血，腸梗阻或長期腹痛等表現，則是明確的外科手術指征［11］。

異位脾與副脾在臨床癥狀，影像學特點方面具有相似性，應予以區別，異位脾常有脾外傷或者切除史，可以發生於腹腔各種器官組織，其網狀脾小梁結構明顯較副脾少，而副脾為囊狀結構，有發育良好的脾門，通過脾動脈供血，常位於左上腹，尤其是脾門周圍，數量一般≤3個［9］，CT平掃異位脾與正常脾臟組織相似，強化均勻，強化程度高於肝臟，但是動脈增強期缺乏正常脾臟花斑狀增強的表現，MRI平掃異位脾組織呈雙低信號，邊界清晰；增強動脈期異位脾組織明顯不均勻強化，門靜脈及延遲期持續不均勻強化，邊界清晰［12］。

值得注意的是，由於脾種植可形成實性腫塊，胃腸道的脾種植影像學常診斷為消化道腫瘤，部分病人表現為腹痛，腹部不適，便血等，臨床上容易誤診，應當與消化道惡性腫瘤、間質瘤鑒別，避免過度治療，因影像學特徵十分相似，診斷時應結合病史，外傷後脾組織種植時間約5個月到32年，平均10年［13］，臨床醫生應注意勿遺漏異位脾可能性。目前認為異位脾臟最有效的檢查手段是99mTc-DRBC同位素顯像［14］，其次是腫物細針穿刺組織細胞學檢查［15］。本案例術前診斷考慮胃底間質瘤，病人因腫物小且位置特殊，不宜行腫物穿刺活檢，結合脾切除史和各項檢查，術前診斷應考慮異位脾臟可能。

腹腔鏡目前已被廣泛用於切除直徑＜5 cm的胃腸間質瘤［9］，也有文獻報道，腹腔鏡可應用於胰腺、大網膜、乙狀結腸、盆腔等部位的異位脾臟的切除，而其在胃底異位脾切除術中的應用鮮有報道［9］。因此，術前雖未能明確腫塊性質，但考慮為良性腫瘤，且無嚴重腸粘連等禁忌證，經團隊討論後決定行腹腔鏡手術，同時滿足了診斷和治療的目的，在確保安全切緣的前提下行腫物局部切除，術中未發現腹腔積液，腹膜、網膜表面無異常，最大程度降低了手術創傷，避免了開放手術或近端胃切除帶來的困難操作和巨大創傷。最終病理學檢查證實為異位脾臟，病人術後首日排氣，第2天進全流食，第4天順利出院，術後腹痛癥狀消失，充分體現了腹腔鏡微創治療的優勢。經檢索PubMed、萬方資料庫、中國知網等資料庫，發現種植於胃底後壁的異位脾臟較少見［13，16-17］，而採用腹腔鏡微創手術切除胃異位脾臟的報道更為罕見［7，17］。因臨床表現和影像學特點與胃底間質瘤極為相似，本病例在術前未考慮到異位脾可能，但並未造成過度治療。

本病例在臨床上具有一定的學習價值和提示意義，提示有脾切除或脾外傷的病人若發現胃壁佔位性病變，須結合B超、CT、MRI等影像學檢查手段，考慮異位脾臟可能，而腹腔鏡手術對於沒有禁忌證的病例具有明顯微創優勢，不失為一種合適的治療選擇。

（參考文獻略）

（2017-03-16收稿 2017-04-20修回）

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