消化內科 6 大常用藥物應用注意事項

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臨床醫師對於藥物的作用機理、適應證與用法用量通常爛熟於胸，但卻往往忽視藥物這個雙刃劍的另一面，即：不良反應、禁忌證以及特殊注意事項。由此造成的葯源性損害不勝枚舉，本文對消化內科若干常用藥物的禁忌、慎用和注意事項做一簡單概述。

1.質子泵抑制劑（PPI）

常用的 PPI 主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。其中，奧美拉唑是第一代 PPI，對細胞色素同工酶 CYP2C19 的親和力較 CYP3A4 大 10 倍，對其他通過該系統代謝藥物的影響較大，會延長華法林、地西泮、苯妥英鈉、硝苯地平、安替比林等藥物的清除。研究證實，泮托拉唑與上述藥物無明顯臨床意義的相互作用。

此外，應用 PPI 治療期間，因胃酸分泌減少，可改變吸收過程受胃酸影響的某些藥物的吸收量，如可使酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑及鐵劑等吸收減少。肝功能減退患者應用 PPI 時，宜減少劑量；腎功能不全患者應慎用；老年患者對雷貝拉唑或蘭索拉唑等的清除時間延長，應慎用，並應調整劑量。

2.鉍劑

鉍劑在胃中形成不溶性沉澱，僅有少量被吸收，通過腎臟從尿中排泄。不良反應少而輕，服藥期間，舌苔及大便呈灰黑色，停葯後自行消失。通常認為血鉍濃度<50μmol/L 時，引起嚴重不良反應的可能性極小，而臨床應用含鉍劑的根除 Hp 方案的療程為 1~2 周，血鉍濃度遠低於該濃度。嚴重腎功能不全者禁用。

3.H2 受體拮抗劑

H2受體拮抗劑有輕度抗雄性激素作用，用藥劑量較大（每日在 1.6 g 以上）時，可引起男性乳房發育、女性溢乳、性慾減退、陽痿、精子計數減少等，停葯後即可消失；可通過血-腦脊液屏障，具有一定的神經毒性，偶見精神錯亂，多見於老年、幼兒、重病患者，停葯後 48 小時內能恢復，有精神病史者不宜應用。由於其副作用相對較多，目前臨床應用較少。

西咪替丁是第一代 H2 受體拮抗劑，較常見的不良反應有腹瀉、頭暈、乏力、頭痛和皮疹等。雷尼替丁和法莫替丁是第二代及第三代 H2 受體拮抗劑，對細胞色素 P450 藥物代謝系統影響較小，無抗雄激素的作用，通過血腦屏障的量小，不會導致精神錯亂。

4.多潘立酮

為胃腸促動力葯類非處方葯藥品，主要用於消化不良、腹脹、噯氣、噁心、嘔吐、腹部脹痛。不良反應：偶見輕度腹部痙攣、口乾、皮疹、頭痛、腹瀉、神經過敏、倦怠、嗜睡、頭暈等；有時導致血清泌乳素水平升高、溢乳、男子乳房女性化等，但停葯後可恢復正常；罕見情況下出現興奮，閉經；非常罕見的不良反應包括錐體外系副作用，如流涎、手抖等，停葯後即可完全恢復。

乳腺癌、機械性腸梗阻、胃腸出血等疾病患者禁用；禁止與酮康唑口服製劑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉黴素、胺碘酮、泰利黴素等其他可能會延長 QTc 間期的 CYP3A4 酶強效抑制劑合用；中重度肝功能不全的患者禁用。

5.水楊酸偶氮磺吡啶

水楊酸偶氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結腸炎和克羅恩病的常用藥物之一，在迴腸末端和結腸由細菌分解成磺胺吡啶和 5-氨基水楊酸（5-ASA）。該葯的治療機制主要是通過 5-ASA 調節腸黏膜局部花生四烯酸的代謝環節，抑制前列腺素及白三烯合成，清除氧自由基，抑制免疫反應；由本品分解產生的磺胺吡啶對腸道菌群顯示微弱的抗菌作用。

不良反應包括：較多而且廣泛，服藥期間應密切隨訪、嚴密監測。

①過敏反應較為常見，可表現為葯疹，嚴重者可發生滲出性多形紅斑、剝脫性皮炎和大皰表皮鬆解萎縮性皮炎等；也有表現為光敏反應、藥物熱、關節及肌肉疼痛、發熱等血清病樣反應

②中性粒細胞減少或缺乏症、血小板減少症及再生障礙性貧血。

③溶血性貧血及血紅蛋白尿，缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者容易發生。

④肝臟或腎臟損害。

⑤噁心、嘔吐、胃納減退、腹瀉、頭痛、乏力等，一般癥狀輕微，不影響繼續用藥

⑥偶可發生中樞神經系統毒性反應，表現為精神錯亂、定向力障礙、幻覺、欣快或抑鬱等，一旦出現均需立即停葯。

對磺胺類藥物過敏者、孕婦、哺乳期婦女、2 歲以下小兒禁用水楊酸偶氮磺胺吡啶。

由於該葯需要腸道細菌分解產生其有效成份，如果患者同時應用抗生素破壞腸道菌群，使腸道細菌量減少，將影響水楊酸偶氮磺胺吡啶的分解，從而降低療效。5-ASA 無需細菌分解即可直接發揮作用，因此不受同時應用抗生素的影響，近年來的應用越來越廣泛。

6.微生態製劑

微生態製劑通常為口服製劑，能促進腸道正常菌群的生長，抑制致病菌或條件致病菌的生長，調整微生態失衡。微生態製劑主要有三類：益生菌、益生元及合生元。

其中，益生菌是指對人體有利的活菌或死菌，包括單一菌株製劑或多種菌株的複合製劑以及菌體成分及代謝產物製成的生物製劑，如酵母、乳酸菌素、酪酸梭菌、地衣芽孢桿菌、長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等製劑。

益生元是一類非消化的物質，可被結腸內正常菌群分解和利用，選擇性刺激結腸內有益菌生長，改善腸道功能，包括果糖、乳果糖、異麥芽糖、纖維素、果膠、雙歧因子等。合生元則是益生菌和益生元合并的一類製劑，使調節腸道菌群的作用更加穩定持久。

微生態製劑應用較為安全。但是，對免疫抑制人群服用益生菌，仍然需要加以謹慎，應掌握合適的指征，注意益生菌選擇、劑量和療程等問題。活菌製劑原則上不與抗生素合用，以免影響療效。若需同時應用抗生素，可錯開服藥時間，或考慮應用死菌製劑或酵母菌製劑。

其他聯合用藥時的注意事項

PPI+鉍劑：PPI 具有抑制胃酸分泌，而鉍劑必須在酸性條件下，才能在胃黏膜上形成保護性薄膜，所以，二者同時應用時，鉍劑的吸收和利用減少。

蒙脫石散+口服抗菌藥物：由於蒙脫石散能夠覆蓋於胃腸黏膜，影響抗菌藥物的作用，同時，可吸附抗菌藥物從糞便排出，所以，本品必須合用抗菌藥物或其他藥物時，建議間隔一段時間。

多潘立酮+山莨菪鹼等抗膽鹼能藥物：後者會減弱多潘立酮的作用，不宜同時應用。

喹諾酮類藥物+制酸劑：喹諾酮類藥物抗菌譜廣，常作為腸道感染的首選口服用藥，然而，與制酸劑合用時，後者可影響喹諾酮類藥物的吸收，使血葯濃度下降，使療效降低，因此，二者服用時間應該間隔 2 小時或以上。

有機磷農藥中毒應用能量合劑：有機磷主要抑制體內乙酸膽鹼脂酶，使乙醯膽鹼積聚而產生臨床徵候群。體內乙醯膽鹼是由膽鹼和乙醯輔酶Ａ在膽鹼乙醯化酶的作用下合成的，靜脈滴注乙醯輔酶Ａ可加重乙醯膽鹼的積聚；乙醯輔酶Ａ主要是通過三羧酸循環氧化，ATP 可使三羧酸循環減慢，乙醯膽鹼合成增加。因此，有機磷農藥中毒搶救中不宜應用能量合劑。

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