糖尿病的規範診療——從一個不該發生的事件說起

作者：賈偉平

本文刊於：中華內科雜誌, 2017,56(06): 442-443

流行病學調查顯示，2012年中國18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，其中城市為12.3%，農村為8.4%，糖尿病患病人數近1億[1]。糖尿病引發的慢性併發症可導致失明、腎衰竭、卒中、心肌梗死、截肢等嚴重後果，亦導致醫療費用的迅猛上升，給國家、家庭、個人造成沉重的經濟負擔。18歲及以上居民糖尿病知曉率為36.1%，治療率為33.4%，控制率為30.6%[1]。儘管中華醫學糖尿病學分會已經發布了數版"中國2型糖尿病防治指南"，也開展了系統的指南推廣工作，但收效不盡如人意。2013年發布的由學會完成的"中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血糖、血壓、血脂的全國性評估研究"[2]是對全國104家不同級別醫院共25 817例2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平的控制現狀進行的調查和分析，結果顯示，我國有72%的2型糖尿病患者同時合并高血壓和/或血脂異常；糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓及TC的平均水平分別為7.6%、133/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和5.0 mmol/L。依據"中國2型糖尿病防治指南"，分別有47.7%、28.4%和36.1%的患者血糖(HbA1c

患者女，64歲。因面部水腫2個月伴多食，2008年3月12日至某大城市二級甲等醫院內科就診，體檢顯示：血壓130/84 mmHg，血糖7.4 mmol/L。醫生診斷為2型糖尿病，予口服格列齊特1片(80 mg)，2次/d、二甲雙胍2片(0.5 g)，3次/d治療。3月16日(3 d後)，患者晚上突發昏迷、抽搐，3 h後送至某三級乙等醫院急診，查血壓180/90 mmHg，雙眼向左凝視，四肢強直，左側巴氏征(＋)，頭顱CT未見明顯異常。測手指血糖為14 mmol/L，給予胰島素3 U靜脈滴注，3月17日5：15，血糖為0.6 mmol/L，予急查手指血糖為2.3 mmol/L，立即予50%葡萄糖氯化鈉40 ml靜脈點滴。監測手指血糖：7：05為2.9 mmol/L，7：45為5.8 mmol/L。3月17日查X線胸片顯示，胸部未見明顯活動性病變。HbA1c為5.6%。同日，患者死亡。

縱觀此病例的診治過程，我們不禁會問：該患者是2型糖尿病嗎？給予的降糖方案合理嗎？昏迷救治恰當嗎？以下逐一解答。

一、該患者是2型糖尿病嗎？

首先，讓我們了解一下2型糖尿病的定義。2型糖尿病是一組由遺傳和環境因素相互作用引起的臨床綜合征，以胰島素分泌或胰島素作用缺陷或兩者共同引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等代謝紊亂，以高血糖為主要臨床特徵，急性高血糖易引起酮症酸中毒或高滲性昏迷，長期慢性高血糖可引起多器官損害、功能失調，尤其是眼、腎、神經、心臟和血管。

根據世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖)或空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)(空腹狀態指至少8 h沒有進食熱量)或口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)糖負荷後2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl) (註：無糖尿病癥狀者，需另日重複測定血糖明確診斷)。

該病例病史描述血糖為7.4 mmol/L，並未明確這個血糖值是空腹、餐後還是隨機血糖，僅以此數值不能做出2型糖尿病的診斷，應該行OGTT,若糖負荷後2 h血糖≥11.1 mmol/L或測定不同日的2次空腹血糖>7.0 mmol/L方可診斷。隨後該患者檢測HbA1c值為5.6% (正常值為4.3%～6.5%) ，也不能診斷糖尿病。因此，無論患者的血糖值還是HbA1c值，都表明該患者不是糖尿病。

臨床中如果懷疑患者是糖尿病，初診的簡易檢查方案是：首先應該仔細詢問病史並進行體格檢查，包括身高、體重、BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動，隨後進行系列化驗檢查：空腹血糖、餐後血糖、HbA1c、血脂譜(TG、TC、HDL－C、LDL－C)、尿常規、肝功能和腎功能。必要時做OGTT。如確診糖尿病，還要開展眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查，檢測尿微量白蛋白等[3]。

二、如果是糖尿病，給予的治療方案合理嗎？

根據"中國2型糖尿病防治指南(2013年版)"[2]所述，2型糖尿病是一種與生活方式密切相關的代謝性疾病，因此，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，才應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。而該病例在病史中並未提及糖尿病最基本的生活方式干預，即飲食調控和適當運動，首選了藥物治療，且是二甲雙胍加較大劑量格列齊特。通常，單獨使用二甲雙胍不易導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素促泌劑聯合使用時會增加低血糖發生的風險，而格列齊特的藥品說明書中特別指出，在劑量過大、進食過少或劇烈運動時，應注意防止低血糖反應，並且必須定期檢查患者血糖、尿糖。而該患者的病史記錄中，並未見到提醒在藥物治療過程中應觀察低血糖反應及定期檢測血糖。因此該患者的治療不規範。

三、昏迷救治過程恰當嗎？

患者發生昏迷後，送至醫院急診，儘管有高血壓及中樞神經受損的體征，但未能及時發現低血糖，導致喪失最佳救治時機。低血糖昏迷致使嚴重腦損傷，是患者死亡的主要原因。患者曾測定手指血糖是14 mmol/L，按照急診常規，應同時測定靜脈血糖並執行危急值制度。經查，該患者曾檢測靜脈血糖，但醫生未追究其結果，檢驗科也未執行危急值制度，及時通知臨床，臨床醫生仍按照手指血糖測定值制定了應用胰島素的治療方案，在治療期間，又未能及時監測血糖。數小時後，檢驗科告知血糖為0.6 mmol/L，此時的即刻手指血糖為2.3 mmol/L，此已延誤搶救數小時，導致患者發生了不可逆的腦損害，最終患者死亡。因此急救時，監測靜脈血糖是必不可少的！

綜上所述，糖尿病規範的診斷治療應該包括下列幾點：首先，糖尿病診斷標準要牢記：癥狀、檢測和試驗，空腹、餐後觀全面；二是治療方法要恰當：控食運動為基礎，莫忘藥量小起始；三是降糖療效勤觀察：增減用藥細斟酌、血糖過低必防範。

本欄目由通化東寶葯業股份有限公司學術支持

【附錄1】

OGTT方法為受試者過夜空腹(禁食8～14 h)，檢測於晨7：00—9：00開始，無水葡萄糖粉75 g(兒童劑量：每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g；注意中國的葡萄糖粉大多含有1分子水，因此要用葡萄糖粉82.5 g)，溶於300 ml水，5 min之內服完，服糖第一口開始計時，於服糖前和服糖後2 h分別在前臂采血測血糖。

【附錄2】

低血糖的可能誘因和預防對策：(1)胰島素或胰島素促分泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量；(2)未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備；(3)運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入；(4)酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒；(5)嚴重低血糖或反覆發生低血糖：應調整糖尿病的治療方案，並適當調整血糖控制目標；(6)使用胰島素的患者出現低血糖時，應積極尋找原因，精心調整胰島素治療方案和用量；(7)糖尿病患者應常規隨身備用碳水化合物類食品，一旦發生低血糖，立即食用。

參考文獻（略）

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