在口腔早期癌症患者中進行前哨淋巴結活檢

如果成像測試不能準確預測頸部存在轉移性疾病，應將前哨淋巴結活檢作為選擇性頸淋巴清掃術的替代方案。

- Sandeep Samant，MD

「大多數口腔癌患者將會進行不必要的手術，」Sandeep Samant，MD在芝加哥的2016 Lurie癌症中心多學科頭頸研討會上的N0頸癌的會議中表示。這項手術是選擇性頸部清掃術，這是大多數病人所不必要的，因為轉移性疾病只發生在20％到30％的患者中。「那麼、您如何避免在70％的患者中的過度治療？」他提出的解決方案是早期疾病（T1，N2）患者進行前哨淋巴結活檢。

Samant博士是西北醫學院頭頸外科主任，他擔任研討會主席。研討會由西北大學Robert H.Lurie綜合癌症中心主辦。有235名醫師和其他保健專業人員參加了這次研討會。

沒有好的預測因素

「現在有一級證據表明選擇性治療有生存優勢，」Samant醫生指出。現在的問題是：「你如何選擇為何種病人提供這種治療？是否為有表面損傷的病人提供這種選擇性治療？」

Samant博士指出，一些醫生使用4 mm的病變厚度作為閾值，超過此值可提供頸部清掃。然而，他說，厚度和其他因素，如深度，入侵模式，分化，淋巴侵襲，淋巴細胞浸潤或各種不同的生物標誌物，都不能確切預示頭頸部轉移性疾病的存在與否，來代替頸部清掃術。

他引用了一項研究，研究了所有這些因素，發現「只有分化程度，淋巴侵襲和侵襲的方式與轉移性疾病的發生有關。但事實上，他指出，腫瘤深度和腫瘤厚度與腫瘤淋巴結轉移的發生都不相關。」他說：「計算腫瘤的不同深度與轉移性疾病存在與否之間的關聯，」他補充說：「腫瘤深度本質上是一個不可靠的測試，與拋硬幣的預測能力差不多。」

其他研究已經研究了正電子發射計算機斷層（PET）掃描，而在歐洲，「超聲引導的細針穿刺很受歡迎，」Samant博士說。「問題是：淋巴結中的大部分轉移性疾病是微觀的，因此它並不能通過PET掃描檢查到或者通過超聲波引導的針活組織檢查得到。如果沒有成像測試準確預測頸部轉移性疾病的存在，「他繼續說道，」哨兵節活檢應該被認為是選擇性頸清掃術的替代方法。」

更小的疤痕，更好的成果

Samant博士指出，前哨淋巴結活檢已經可靠地用於黑色素瘤或乳腺癌，這種經驗可以被應用於頭頸癌。「前哨淋巴結活檢的概念是轉移性擴散是有序的，因此，如果你要評估擴散模式中最近端的淋巴結，即前哨淋巴結，並且病理學檢查顯示淋巴結轉移為陰性，那麼這是一個可靠的指標來表明在頸部其他非前哨結淋巴結中沒有轉移性疾病。」Samant博士說。

「前哨淋巴結活檢的優點是留下的疤痕較小，」他說。其他優點是，該過程導致的軟組織纖維化減少，需要的皮膚麻醉較少，並且可減少長期疼痛和肩關節發病。「不僅疤痕較小，而且該部分的範圍也更小，從而導致更好的結果。」Samant博士說。

規劃切口很重要

在前哨淋巴結活檢開始前需要掃描。Samant醫生指出：「一旦患者進入手術室，重要的是在未來的頸部清掃中計劃切口，這是十分必要的。」使用藍色染料可以更快地識別淋巴結，他補充道，「你經常可以在手術中看到淋巴引流，當你一遍又一遍地這樣做的時候，你可以感受到不同種類的頭頸癌的淋巴引流模式。」

對於淋巴結進行連續切片，病理結果可在3或4天內獲得。他說：「如果患者在那些淋巴結中有轉移，那麼我們將患者帶回並進行頸部徹底淋巴結清掃。」

「在我們34例患者中，其中6人患有口腔癌，我們在32例患者（94％）中順利進行前哨淋巴結活檢。在兩名沒有確定前哨淋巴結的患者中，我們進行了選擇性頸部清掃術。對於所有口腔癌患者，我們對於一個前哨淋巴結進行病理分析，」Samant博士說。

Samant博士報道說：「在29名前哨淋巴結活檢陰性的患者中，2例發生轉移性疾病，但幸運的是，他們都對救援治療作出了回應，」提示在2年時間內達到94％的最終區域控制率。兩名治療失敗的患者前哨淋巴結活檢結果均為陽性。

Meta分析顯示高敏感性

前哨淋巴結活檢文獻的Meta分析表明，前哨淋巴結活檢對隱匿性轉移的敏感性大於90％，Samant說。他解釋說，「這就意味著，如果你有100名患者，其中30％的人實際上有轉移性疾病，那麼前哨淋巴結活檢就會檢查出其中27例。這30名患者中有3人將無法檢查出。」

為了比較前哨淋巴結活檢和選擇性頭頸淋巴清掃，Samant及其同事選擇了10項選擇性頸淋巴清掃研究和8項前哨淋巴結活檢研究，並進行Meta分析。這些研究的對象為T1/T2，N0期的口腔癌患者，並未接受過相關治療，進行了選擇性頸淋巴清掃或前哨淋巴結活檢其中一項治療。Samant博士報告說，使用區域性（頸部節點）失敗作為終點，它敏感性優於前哨淋巴結活檢。在10例選擇性頭頸清掃研究中，444例患者的敏感性為0.64（95％置信區間[CI] = 0.54-0.75），而前哨淋巴結活檢的敏感性為0.85（95％CI = 0.74-0.97）。「另外，前哨淋巴結活檢的患者有生存優勢，」他說，「雖然沒有統計學意義。」

確定科學的方法

「可能是個體化抽樣，即檢測每個患者的淋巴引流，實際上比基於歷史模式的抽樣更好。此外，前哨淋巴結活檢程序通常由富有經驗的外科醫生進行。這可能會起一定作用。」此外，他還說：」你更有可能通過選擇性頸部清掃來排除異常的淋巴引流液。」

這是因為前哨淋巴結活檢程序包括在腫瘤周圍注射染料，並測試染料首先出現的淋巴結。「這將是前哨淋巴結，這是該人的正確淋巴引流模式，」Samant博士在接受ASCO郵報採訪時解釋道。

我們從經驗中知道淋巴結引流模式有很大的變化，」他繼續說。「當我們做一個選擇性的頸部清掃術時，我們只是選擇淋巴結I級到III級。但如果引流淋巴結在另一邊呢？如果是在第四級，你只拿出一級到三級？前哨淋巴結活檢程序更為科學，即一種比選擇性頸淋巴清掃更適合採樣和分期頸淋巴結的方法。」

程序的採用

「基於這項薈萃分析的結果，」Samant博士說，「在過去的兩三年里，前哨淋巴結活檢程序已被納入國家綜合癌症網路（NCCN）指南中，用於口腔癌（版本2.2014）。Samant博士報告說，「絕大多數小組成員投票贊成在準則中添加口腔癌的前哨淋巴結活檢選項。在未來4到5年內如何採用這一過程將會很有趣。」

Samant博士認為，不進行口腔癌症的前哨淋巴結活檢的原因之一在於外科醫生擔心可能會遺漏10％至15％的隱匿性轉移性疾病。其他原因包括對於口底癌發現率較低，以及如果發現陽性前哨淋巴結，那麼患者需要回來進行完全的頸部清掃，這就需要進行第二次麻醉。

傳統的手術習慣也不利於推行前哨淋巴結活檢的採用。「頭頸外科醫生習慣於選擇性頸部淋巴結清掃術，並且更習慣做選擇性的頸部清掃術。許多人並不想改變，」Samant博士告訴ASCO Post。「即使在學術中心，我也不認為哨兵活檢甚至可以作為許多患者的選擇，因為它在頭頸部沒有成為常規。」

學習曲線

「前哨淋巴結活檢並不簡單，而且有一個學習曲線，這不僅在外科醫生方面有所體現，同時也體現在整個團隊中，」Samant博士繼續說道。「核醫學醫生和病理學家必須熟悉黏膜癌。不像乳腺癌或黑色素瘤，核醫學醫生可以較輕鬆地注入皮膚病變，放射科醫師並不習慣於在口腔癌中注射。頭頸外科醫生通常必須參與到口腔癌的注射中。」

大多數中心已經有進行乳腺癌和黑色素瘤前哨淋巴結活檢的經驗。Samant醫生說，「頭頸部是一個解剖學上較擁擠的區域，開始時將會擔心前哨淋巴結的檢查過程可能不如對肢體或軀幹黑色素瘤那麼準確，因為後者淋巴結與原發腫瘤相距甚遠。事實上，在早期，頭頸部黑色素瘤的前哨淋巴結手術是由外科腫瘤學家完成，而不是由頭頸部外科醫生完成時，它並沒有像別的地方的黑色素瘤的前哨淋巴結的結果那樣準確。」

既然目前頭頸外科醫生採用了前哨淋巴結活檢程序，而且現在積累了許多手術過程中的經驗，「前哨淋巴結活檢程序的準確性與黑素瘤和乳腺癌中的相同了。」Samant博士說。

「有了經驗，你必須能夠使技術標準化，」他告訴研討會的參與者，「並確保你不要錯過任何陽性的淋巴結。如果你這樣做，你的病人會更快樂，並且他的疤痕也更小。」

素材來源：Making the Case for Sentinel Node Biopsy in Early Cancers of the Oral Cavity

http://www.ascopost.com/issues/march-25-2017/making-the-case-for-sentinel-node-biopsy-in-early-cancers-of-the-oral-cavity/?utm_medium=Email&utm_source=ExactTarget&utm_campaign=&utm_term=6482421

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