過度醫療原因解析

健康 06-27

過度醫療原因解析

過度醫療原因解析

所謂的過度醫療，就是指因在醫療過程中所採用的診斷及治療措施超出治療疾病本身的需要，並造成醫療費用和資源的浪費，甚至不利於機體的醫療行為^[1]。在臨床實踐活動中，過度醫療常常表現為過度用藥、過度檢查及因醫致病等。醫學宗旨是指醫學的目的和作用——醫學是探討學術與人文結合的學科，是集科學研究、技術創新和人文關懷於一體的，是治病救人、解除患者痛苦之術。醫學不是獲取名利的手段和階梯，其根本是促進人類社會從個體到群體的身心健康。《黃帝內經》說：天覆地載，萬物備悉，莫貴於人。也就是說，一個人的生命只有一次，比任何金錢等天地之間的萬物都要尊貴。然而隨著醫院市場化的經營，過度醫療已泛濫成災。其有深刻的制度背景與現實原因，它是醫療市場化理論在實踐中的具體體現。究其主要的動力源無外乎表現在三個方面：權威欲、謀利、技術萬能論。

由權威欲所引發的過度醫療

目前，醫療市場受以技養醫的經營方針影響，醫院為了提高其知名度，醫生也為了熟悉並掌握某種新技術，使自己成為某領域的專家，診斷及治療的指征常常被人為地擴大化，其目的是：通過極力追求新時尚的診療手段，用於炫耀自己的本領；並想在本領域創造業績的聲譽，謀求升遷；再就是為了追求更大的經濟效益，從而導致過度醫療。技術的掌握不僅使得醫生在專業上獲得成就感，同時也提升了個人的名望和權威性，獲取經濟利益也是水到渠成。即技術的擴張欲和權威性。

1.1醫學模式所造成的過度醫療違背了醫學宗旨

生物醫學模式造就了過度醫療。若想有效遏制過度醫療、體現醫學宗旨，醫學模式是關鍵。醫學模式是指對人的疾病和健康所持的觀點和態度。它是醫學科學總體特徵的反映，同時對人們認識和處理醫學研究對象的思維方式也產生直接影響^[2]。

從醫學的產生到現在，每一時代都有一種醫學模式在起主要作用。1989年WHO將健康的概念進行深化，其涵義為：沒有軀體疾病，即傳統意義上的健康；沒有主觀不適感，即自我感覺良好，無不良情緒困擾和行為問題的心理健康；社會適應良好，即能勝任正常的工作和學習，與人和睦相處，與周圍社會環境和諧融洽；道德品質良好，有正確的道德觀念，恰當的道德情感和行為。生物醫學模式下高度發達的各種檢查技術固然使疾病的診斷變得明朗，治療效果提高，但同時也使醫生的注意力轉向了「疾病」而不是人，即「發生在人身上的疾病」與人分離開來的怪現象。很多醫生道德素質下降，重利輕義，普遍忽視社會人文的學習及對人文精神的崇尚。不理解和體諒最需要人性溫暖的時刻，是在患者承受著軀體和精神雙重痛苦的求醫及臨終等生命鏈條中，反而卻給患者增加負擔^[3]，從而導致了過度醫療的產生。針對生物醫學的利弊和無奈，現今提出了生物心理社會模式，核心是「以人為本和人文精神」，代表了今後醫學發展的總體趨勢。

自20世紀後半葉以來，疾病的結構由傳染性疾病危害人體健康的情況，轉為慢性病、退行性疾病、心身性疾病。究其發病原因，更主要的是生活、社會、環境、心理方面的因素。2015年1月，世界衛生組織發表的《2014年全球非傳染性疾病現狀報告》顯示，過早（70歲以前）死於心血管疾病、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和癌症等非傳染性疾病的中國人超過300萬。這些疾病和早死與生活方式密切相關，純生物學的權威醫學應對方式已黔驢技窮。我們知道，今天的疾病和健康並不是技術能解決的，如心腦血管疾病、糖尿病及腫瘤等，只有從限制脂肪和糖及鹽的攝入、戒煙、加強體育鍛煉等方面入手，才能有效提高其治癒率，又比如癌症患者不解決他們的抑鬱、焦慮、絕望等心理問題，效果是不會好的。這就是說醫學模式決定了醫學宗旨。

1.2生物醫學模式隱患導致的過度醫療處處可見

現今，很普遍的所謂為了新項目、科研課題、新藥品及儀器的應用等等，驅使醫護人員大開手筆，開一些貴的檢查、藥品及技術應用等。僅僅這些經濟負擔，就讓患者苦不堪言，何談不是病上加病呢？先進的醫療技術及專科治療固然能提高某種（些）疾病的診療水平，但要視患者的病情及承受能力。

一位胸悶的婦女，心電圖提示：ST段改變，不能排除「冠心病」，被建議「冠脈造影」，繼而將是「心臟支架術」。另一個胸痛的患者已經「支架」了兩次，放了4個支架，仍然不斷地發作心絞痛。「不支架就出院」，一想起醫生這句話，這位患者堅決不住院，寧可硬挺著。如今，僅以心臟支架術為例，心臟支架濫用很普遍，已是公開的秘密，況且遠期療效並不理想，被稱為「堰塞湖」現象。原因之一是很多醫院和醫生非常重視支架帶來的利益及增長點：國產的支架一枚要1萬~2萬，進口的就更貴了；其二是有些醫生僅僅因為要積累「論文」的病例數等等。胡大一說：「這種情況是少數，但絕不是個別」。另一個原因是醫生過度迷戀技術。如此重視疾病而忽視患者，對患者的關懷越來越少，動輒幾萬元的費用以及給患者造成的身心痛苦全然不顧。難道患者是「疾病的載體，藥物反應的試管，以及掌握新的醫療技術的資源」嗎？

由於健康意識的提高，體檢及門診患者中，常發現一些不確切的病變，反而成了患者的一塊「心病」。如：一位患者胸片提示：肺內結節影，建議定期複查胸片。該患複診2年中，經過多位醫生及10餘次胸片和肺CT檢查仍未確定其病變，卻造成了嚴重的白細胞減少，很快死於肺內感染。

在一些發達國家，槍支很容易買到，但卻買不到抗生素，而我們國家的抗生素濫用已經令人震驚。2016年11月，衛生部全國細菌耐葯監測網獲悉：三級醫院中抗生素佔全部藥品的30%，二級醫院40%。WHO的標準在100個住院患者中，應用抗生素的人數上限為30人，而我國是70人。最近媒體報道的「超級細菌」事件也給人們一個警示，過度醫療造成的抗生素濫用已經引起人們的高度重視。目前公認：濫用抗生素比濫用槍支還嚴重，是無形的殺手。

由此可見，不剷除泛濫的過度醫療這個毒瘤，何談醫學宗旨？

1.3精英醫學與適宜技術

當今，唯科學主義盛行，技術超越了醫學宗旨，在追逐技術的道路上，醫學偏離了方向。所謂世界尖端的新技術和發明的精英醫學就是想在國際上佔有一席之位，不論這些新發明和新技術能否滿足人類對健康的需求，能否成為一種便宜的中低層能夠享受的理想醫學的適宜技術。

當今醫學，各科越分越細，而且，都是一個大醫院專家主導，各個專科都在追求著最新、最美的高成本的技術。目前，成本低、多年行之有效且安全適宜的技術被快速地拋棄，取而代之的是能夠名利雙收的所謂創新、創業、創收的三創。比如乳腺癌的問題，在沒有先進影像設備的非洲，培養高中生做乳房的體格檢查，在診斷率、誤診率和預後，與用最高檔設備檢查比，無顯著差別。精英醫學把技術說得過於神奇，必然會導致大家認為得了房顫就用射頻，只要有狹窄就必須放支架，賣房賣地也要做，但做失敗的很多^[4]。

在我國，經皮穿刺冠狀動脈形成術（PCI）支架應用比率達90%~95%，一些阻塞程度只有30%~40%的血管都放支架。很多醫生也擴大了支架放置範圍，有的患者放置5個甚至10個、11個支架。當前放置支架之所以成風，就是沒有把握手術指征和手術時機，將只有在一定情況下才適合介入治療的心血管患者擴大到所有心血管狹窄的患者，導致了心臟介入性治療的過度使用^[5]。

當今醫學以生命代價換取的高新技術，如克隆、基因、免疫細胞等治療技術，以及人工心臟植入技術等，給患者帶來潛在而嚴重危害。曾經有上海東方醫院和德國柏林心臟中心聯合實施的所謂新技術事件被曝光，院方在9例患者死亡7例的情況下，仍聲稱成功實施了人工心臟技術。再如2005年廣州一些醫院開展手術戒毒的試驗，致使多名患者身亡，試驗令人膽寒，這種新技術何以體現醫學宗旨? 另外，儘管在某些生物技術、基因治療技術、癌症預測技術等方面，對患者有利的臨床轉化技術寥寥無幾，但在臨床醫療中卻仍備受推崇，且還以高新技術應用之名向患者收取高額費用，致使這些患者處於過度治療狀態^[6]。

1.4醫學發展不能放棄傳統的醫療

生物醫學模式不應取代傳統醫療。醫學不發展是不可能的，不現實的，但一定要符合實際，要人性化，不能放棄傳統的醫療行為。

武漢大學中南醫院腫瘤科熊斌教授，20多年一直堅持肛診，如發現問題再做腸鏡，而不是直接做腸鏡。一般低位大腸癌在距肛緣7cm內，指診可及。就憑這「一指功夫」診斷了無數患者，在醫學界享有盛譽。給患者減輕了多少經濟負擔及痛苦？試想一想，現在多少醫生還在做肛診？大多醫生治療中過度依賴國外先進技術和進口手術材料及工具等, 在他們眼中，當代醫學是無所不能的, 只有技術和設備,沒有患者。診斷是醫生通過問診、體格檢查、實驗室檢查等輔助手段明確患者疾病狀況的一個過程。而現在醫生們對於科技和輔助檢查達到了必須的地步。換言之，沒有檢查就無法診斷疾病。

就拿普通感冒來說，大多是病毒感染，本是一種自限性疾病。傳統的方法如發汗、休息、穴位按摩等效果就很好。即使不治療一周左右也可自愈。但如今，一進醫院就全面檢查並應用大量抗生素，動輒幾百乃至上千元的醫療費用已屢有報道。如此現象提示的過度醫療哪裡還有醫學宗旨?

1.5醫療邊際效應遞減

過多享有先進醫療干預，當達到一定密集程度後，就會呈現醫療效果逐漸降低，並開始伴隨損害，這就是所謂的「醫療邊際效應遞減」。加拿大Leslie Roos的研究表明，高新技術和高額費用未能獲得最佳的醫療效果。眾所周知，德國醫療投資相對其他國家平均多出30%，但德國婦女平均壽命80.7歲，而日本婦女卻是84.6歲。

再如，以腰間盤摘除術來解除腰椎病痛，一度非常熱門，事實上，手術僅對一些患者有效，後來大量不必要的手術也相繼開展，其四成是不成功的。在英國的某次脊椎疾病學術會上，對到會的220名醫師問卷表明，無人同意嘗試這種手術。顯然，這是一個邊際效應的體現，深刻揭示了過度醫療的弊端，同時也告誡我們，應充分發揮技術優勢，獲取最佳醫療效果^[7]。

謀利驅動下的過度醫療

自1985年始，隨著國家市場經濟的轉軌，醫院開始藉助市場模式運營。醫學也由此全面進入市場化。醫療活動在市場經濟的主導下，一切都是謀利的手段，也就是說市場經濟的核心就是追求利益的最大化，那麼，過度醫療就進入了常態化與普遍化，這必然催生過度醫療的泛濫，也必然與醫學宗旨相違背。

作為謀利手段的過度醫療，名目繁多，如小病大治、小病大養；重複診斷、過度診斷；擴大手術指征和範圍，誘導不必要的手術；濫用介入性治療；過度用藥及綜合治療的過度等；對不可逆瀕危患者的過度治療及降低疾病門檻等，促使醫療機構將醫務人員的個人收入與醫務人員的醫療決策所帶來的直接效益(包括藥物處方、各項檢查、住院處理等)與直接掛鉤，有的醫院甚至還規定了醫生每天必須開出藥物的「銷售額」。

2008年12月，湖南省曾曝出婁底市中心醫院院長楊志毅因受賄450萬元被判刑的大新聞。萬惡之源就是該院長一手制定的《2003年婁底市中心醫院經濟管理方案實施細則》。此《細則》規定：開藥、做檢查、收治住院患者均必須與醫生個人收入掛鉤，醫生可從住院證、支架置入、磁共振等項目中取得20至300元不等的「提成」；西藥、成藥開單、個人和科室可按6％提成；中草藥開單，個人與科室可按10％提成。2004年，楊志毅修改了這個《細則》，如光子刀每次開單提成竟然由150元飆升到500元。醫院幫助醫藥公司將高價葯賣給自己服務的醫院(醫院再加價開給患者)。該院一位女藥劑師就是「做葯」高手。她做的頭孢孟多脂，「有的科室一天就開100多支」，每支46.40元，按10個點提成，一天可以得到近500元。加上其他藥品，一天可以得到1 000多元。更厲害的是，她同時在推銷10多種藥品，如頭孢呋辛、生脈、加邁新等。由於這種政策的激勵，2008年該院藥品收入突破6 000萬元大關。

技術萬能論所導致的過度醫療

近幾個世紀中，輝煌的近代醫學一直在發揮著重要作用，也就是技術萬能論。現代醫學正處於技術主體化與資本主體化交互作用的進程中，人們對醫學在獲得先進技術裝備給人類帶來希望的同時,還充滿了與日俱增的恐懼感^[8]。

現代醫學的迅猛發展，使得現代醫學職業發展成一個高度分化的專業領域，醫學宗旨被很多醫生當成了軟性指標，而創造效益和是否是自然科學獎、國家發明獎或是否是專業核心期刊第一作者發表論文的數量等才是真正的硬性指標^[9]。正如布雷希所描述的：「今天，讓病房燈火通明的並不是招搖撞騙的鄉下醫生。幫人類祛除健康的，是一股更強大的勢力——現代醫學」^[10]。在一定程度上，反映了現代醫學技術擴張主義與技術霸權主義。

3.1現代醫學的現狀所導致的過度醫療

20世紀前醫生都是上門服務。醫患是親密、信任的關係。而現代醫院的診療模式是患者去醫院就醫，是患者求醫生來了，並且就醫模式變成了醫生不傾聽患者的主訴，而是僅依靠儀器設備與實驗室檢查結果，對藥物與手術過度依賴，患者的心理社會因素越來越得不到重視；並且臨床專業越分越細，醫生很快就進入一個具體的操作領域，卻忽視了對患者病情的全面綜合分析。造成了「一科醫生面對一個器官」的局面，忽視了醫生與患者的交流，必然導致過度醫療的泛濫。

最近，在吳階平醫學獎頒獎大會上，中國科學院院士韓啟德做了一篇《關於醫學技術發展的價值思考》的主題報告。他引用了一個小故事:提到已故的外科巨擎裘法祖在門診接診了一位腹部不適的患者，他老人家首先用較長時間耐心細緻地與患者交流及詢問病情，然後，認真輕柔地給患者做了腹部觸診，患者非常感動併當場落淚，因為之前他就診了至少6家醫院，沒有一位醫生碰過他的肚子，只是簡單問診、開多種葯或做多項檢查。

這不禁使筆者想起了最近發生在我市一家大醫院骨科門診的一件事。一位骨科醫生接待一位外傷的患者，沒有做任何體檢確定有否骨折並確定位置，而是給患者做了全身CT來確定有否骨折,花費了近4 000元，結果患者根本就沒有骨折。醫生的目的可能有3種：平衡藥品比例；體檢怕麻煩；只相信儀器設備與實驗室檢查結果來幫助診斷等。這樣，給患者帶來了多大的經濟負擔暫且不說，CT的射線給患者的身體帶來了多大傷害又有誰能說得清楚？試想如果是你的父母親人你會忍心這麼做嗎？

還有一位患者向筆者反應：我患了頭痛失眠的毛病，找一位專科醫生看病，我的話還沒說完，醫生的方子已開完。業務之熟練，用藥之精確，絕對無可挑剔。但患者之前已用了很多的此類「高檔」藥品，效果並不好，這次只想了解我如何解決工作的矛盾，如何鍛煉，可否針灸按摩等方面的治療方法，並不想吃藥、吃藥、再吃藥。如此種種診治模式帶來的過度醫療，完全違背了醫學宗旨。

當今醫學中的突出現象是技術主體化,其主要表徵是:第一,技術已經滲透到醫學的各個方面, 導致醫學全面技術化,技術就是醫學,甚至技術的發展一般就被等同於醫學的發展,醫學被等同於技術,與醫學密切相關的社會、心理、環境、人文因素方面均被排除於醫學之外;第二,醫學技術具有獨立於醫學宗旨的自身邏輯發展目標, 已成為一種獨立的力量,它不再單純是用於控制疾病、增進人類健康的工具。「技術」和「利益」已成為當今醫學的關鍵詞^[11]，大醫院成為龐大的技術中心，囊括了診療手段現代化、自動化、信息化、精密化；醫學也正全面走向體制化、專業化，在技術的支撐下，一系列危害人類健康的傳染病得到控制，治癒了以前無法治癒的疾病，實現了以前不敢想的技術。從克隆技術、胚胎工程技術、幹細胞技術、生物技術，到時下最盛行的基因工程技術等，大量的工程探測技術也在不斷引入醫學，大大提升了醫學診斷清晰度和精準度^[11]。

3.2醫學的進步是一把「雙刃劍」

同其他科學一樣，醫學的進步是一把「雙刃劍」。機器人手術、新藥物、抗生素、心臟支架、器官移植、基因治療等的應用給人類帶來了很多福音，但隨之而來過度醫療的災難也一直在困惑著人們。當今市場經濟誘導下的過度醫療，不只是費用的飆升，更在於其附加傷害在增加。雖然，許多高新設備明顯提高了診斷的精準度，同時，更增加了傷害性。如X射線檢查能誘發白血病、癌症等疾病，而CT的輻射量卻遠高於X射線的百倍以上。國家衛計委要求CT檢查陽性率應達80%，而實際上，現今CT檢查陰性率已達80%以上^[6]。

再拿現今外科廣泛應用的吻合器來說，為了應用吻合器，醫生在做切口時常常要把一些好的組織切掉以便使切口整齊。但因此卻會造成臟器功能的損害，同時吻合器的應用術後也常常出現吻合口漏等。手術是快了，卻給患者增加了多少醫療費用及負面影響？

腎移植雖然可以解決一部分終末腎病患者的治療問題，但耗資巨大。長期的慢性腎功能損害和抗感染治療，機體免疫功能受損，抗感染力下降，是術前患者大多經歷的過程，手術過程中及術後免疫抑制劑的使用也進一步降低了患者機體的抗感染能力，很多患者不是死於腎移植，而是死於各種感染，常常是人財兩空^[12]。

北京腫瘤醫院一項統計資料表明：現今腫瘤的檢查及藥物發展很快，給醫療帶來了一些方便。然而20年前胃癌診斷只需440元。而今基礎診斷就需2 830元。治療費用上升更高，20年前平均100元/人,現為15 050元/人。

胃癌五年生存率並沒有提高，反而腫瘤患者的死亡大多是因為過度醫療而造成的感染、精神刺激、體力消耗等。

隨著人們健康意識的提高，現代很時髦的體檢確實對人們很有幫助。其中針對腫瘤的腫瘤標誌物檢測可達十餘項，甚至CT、MRI、電子胃鏡等列入常規檢查中。殊不知癌症篩選並不是把體檢項目簡單疊加來完成，而是由專業醫生進行體查各方面評估，進而針對性檢查。目前無一項腫瘤指標能100%查出腫瘤。

當然，當今富人是有一部分，他們有能力接受先進的醫療設備和技術。但明明可以用簡單的設備和藥物就能解決問題，常常卻被告知「已淘汰，無葯」等等。對於大部分不懂醫學的患者來說，不論花多少錢，對於一個「要死的人」還會在乎么？

由此，醫學技術的發展並以此造成的過度醫療離醫學宗旨越來越遠。

總之，過度醫療繼而帶來的「看病難，看病貴」，作為一個社會性問題，使得醫學離人文和服務對象越來越遠，完全違背了醫學宗旨。表面上看，受到傷害的好像只是患者，而實際上，醫生卻是最大的受害者，因為醫生們不僅將失去患者，同時，也失去了社會及公眾對他們的信任。我們不能讓患者花了錢，買到的卻是精神上的痛苦和身體上的傷害。因此，對醫務工作者進行醫德醫風教育，規範醫療行為是非常重要的。

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