鹽酸羥考酮在老年患者心臟手術中的臨床應用

最新 06-28

冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者傷口大

創傷重、術後疼痛劇烈、持續時間較長

如何更好的做到術後有效鎮痛呢？

讓我們來看看在2017年度

「圍術期規範化鎮痛管理病例徵集大賽」

四月冠軍選手瀋陽軍區總醫院魏博醫生的病例

鹽酸羥考酮在老年患者心臟手術中的臨床應用

專家點評

周錦瀋陽軍區總醫院

麻醉科副主任，主任醫師，醫學博士，碩士生導師。2006年畢業於中國醫科大學獲麻醉專業博士學位。現兼任中華醫學會麻醉學分會委員會青年委員會委員、瀋陽軍區麻醉分科學會副主任委員、遼寧省醫學會疼痛學分會常委、遼寧省麻醉分科學會委員。2012年以訪問學者身份赴美國華盛頓大學聖路易斯分校研修學習半年。承擔全軍青年基金課題1項，遼寧省自然科學基金課題1項，遼寧省科技攻關基金課題1項。獲遼寧省科技進步二等獎1項，軍隊科技進步三等獎1項。發表論文90餘篇，參編專著四部，其中副主編1部。

CABG患者由於傷口大，創傷重，術後疼痛劇烈，持續時間較長，對全身的影響較大。術後有效的鎮痛，對於患者早期拔管及下床活動有重要意義。根據羥考酮起效快，持續時間長，對循環系統影響小的藥理特性，本病例通過羥考酮用於老年患者CABG術後行術後鎮痛效果及不良反應的觀察，證實用於CABG患者術後鎮痛效果確切，副作用小，可作為心臟外科術後鎮痛的選擇。

病例小節

魏博瀋陽軍區總醫院

畢業於中國武警醫學院現就職於瀋陽軍區總醫院麻醉科

心臟術後患者切口大、創傷重、疼痛劇烈、持續時間長、受呼吸及咳嗽影響。特別是CABG術後患者，疼痛對於心血管功能及呼吸功能的影響尤為重要。疼痛可造成心率增快、血壓升高、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，造成冠脈痙攣、心肌缺血及心肌梗塞的危險增加。其次是對呼吸功能的影響，主要為疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術後拔管延遲及肺部併發症等。然而在心臟外科手術術後，早期拔管及縮短機械通氣時間，也是重點關注所在，這不僅可以縮短ICU住院天數，也可以減少患者花費。

老年病人痛閥提高，心血管調節功能減退，心肺儲備功能降低，機體代償能力差，對不良刺激的耐受也隨之降低。術後疼痛有時可使高血壓病人血壓驟升而發生心腦血管意外，如吻合口、切口出血，腦血管意外等。老年人中呼吸功能常已減退，對藥物耐受力差，呼吸容易受到抑制，因此，對於高齡行CABG手術後的患者如何採用更安全有效的術後鎮痛方式顯得尤為重要。

阿片類藥物是目前術後PCA最常用的藥物，重度疼痛，鎮痛生效的同時，阿片類副作用發生率也與計量成正相關，尤其是老年患者更容易發生過度鎮靜劑呼吸抑制等嚴重的併發症。羥考酮是目前臨床上唯一可以使用的阿片雙受體激動劑，起效快，不良反應輕。羥考酮與舒芬太尼的劑量比為10：0.01，但是羥考酮消除半衰期為3.5-4h，而舒芬太尼的消除半衰期為2h，其消除半衰期明顯短於羥考酮。在用於PCIA時其鎮痛持續時間較長，呼吸抑制輕，不良反應少，更優於舒芬太尼適用於老年患者術後鎮痛。

本病例採用1mg/kg羥考酮PCIA泵，用於高齡CABG患者術後鎮痛，效果良好，循環及呼吸平穩，不良反應輕，能有效減輕術後應激反應，充分達到安全有效的治療標準。

患者信息

性別：女年齡：82 歲身高：168 cm 體重：51 kg

本院就診日期：2017-02-19

病例概況

主訴：胸悶、氣短8年。

現病史：患者8年前開始出現胸悶、氣短癥狀，多與勞累或情緒變化有關，伴有大汗，多無疼痛，每次持續約數分鐘，含服「丹參滴丸」數分鐘後緩解，在當地醫院診斷為「冠心病」。近來胸悶、氣短癥狀頻繁發作，在外院冠脈造影檢查提示多支血管病變，建議行冠脈搭橋手術。

既往病史：糖尿病病史30年，應用「阿卡波糖」治療，血糖控制良好；高血壓病2年，最高達159/89mmHg，未系統用藥；否認腦血管病史，否認消化道出血史，否認支氣管炎及支氣管哮喘病史，否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史；40年前行胃潰瘍根治術；否認外傷史，否認藥物過敏史，預防接種隨當地進行。

術前診斷：1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；1.1不穩定型心絞痛；2. 高血壓病I級；3. 2型糖尿病

擬行手術：全麻非體外循環不停跳下冠狀動脈旁路移植手術

一般情況與體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：64 次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/64mmHg，專科情況：心前區無隆起及凹陷，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內1cm，搏動範圍正常，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。心臟相對濁音界正常，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙側橈動脈搏動整齊，對稱，脈率規則。

與麻醉相關的輔助檢查：

2017年2月15日於外院行冠脈造影提示：」嚴重三支病變「。

2017年2月20日收入我院後行心臟超聲提示：左室壁運動異常（下壁）；二尖瓣關閉不全（中度）；高血壓心臟病改變；靜息狀態下左室收縮功能正常，組織多普勒顯示左室舒張功能減低2級。

頸動脈超聲提示：雙側頸動脈硬化樣改變伴斑塊形成；雙側頸內動脈狹窄（雙側頸內動脈起始部狹窄超過50%）。

雙下肢動靜脈。大隱靜脈超聲提示：雙側下肢動脈硬化樣改變伴斑塊形成；左側脛後動脈供血不足；雙側下肢深靜脈及大隱靜脈未見明顯異常。

肝膽脾胰、雙側輸尿管超聲提示：膽囊增大；膽囊結石；膽囊炎。

胸片提示：雙肺間質性改變；心臟增大；主動脈硬化。

頭部CT提示：腦內多發腔隙性梗塞；腦萎縮。

心電圖：竇性心律；ST-T改變。

實驗室檢查均正常。

術前訪視

伴隨用藥情況：入院給予常規擴冠、控制心室率、控制血壓、抗凝、改善心肌代謝和改善心臟功能等對症藥物治療。

麻醉風險評估：ASAⅢ級

插管評估： Mallampati分級 Ⅱ級，張口度≥三橫指，甲頦距離正常，頸椎活動度正常

擬實行麻醉方式：氣管插管靜吸複合全身麻醉，仰卧位

麻醉情況

麻醉誘導：患者入室後立即給予開放外周靜脈，右橈動脈穿刺置管行有創動脈血壓、心電、脈氧，及BIS監測，入室生命體征：脈搏60次/分，血壓160/60mmHg，體溫36.0℃，給氧行全麻誘導：順序依次為依託咪酯注射液0.2mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6ug/kg，2%利多卡因0.5mg/kg，羅庫溴銨注射液1mg/kg。輔助通氣3分鐘後，在可視喉鏡下置入氣管導管7.0#，插管順利，連接呼吸末二氧化碳監測及聽診雙肺呼吸音確認氣管插管位置後行機械通氣，固定氣管導管，呼吸機參數設置VT400ml，F12bpm，吸入氧濃度70%。插管後行頸內靜脈穿刺留置3腔導管及四腔漂浮導管連接監測CVP，PAP。

術中：靜吸複合麻醉，七氟醚1-1.5% 持續吸入；1%丙泊酚注射液1-1.5mg/(kg.h)+ 0.004%瑞芬太尼6ml/h（4.8μg /(kg.h)）+右美托米啶注射液5ml/h（40μg/(kg.h)）術中持續泵注；硝酸異山梨醇酯 10mg、去甲腎上腺素2mg、腎上腺素1mg、門冬氨酸鉀鎂注射液50ml+氯化鉀1g依據患者具體情況調節泵注用量。

手術結束前：於縫皮前給予鹽酸羥考酮注射液 0.07mg/kg 靜注，患者生命體征平穩，手術結束前動脈血壓108/48mgHg，心率47次/分，SpO2 100%，呼吸13次/分。手術結束時給以患者連接止痛泵，停用七氟醚，持續丙泊酚鎮靜，呼吸囊手控通氣轉送心外監護室。