4步法教你學會神經源性直立性低血壓的診治

直立性低血壓（OH）是神經內科一種常見的癥狀，但其原因不僅僅是神經源性的，還可能包括許多非神經源性的病因。近期，來自哈佛醫學院 Christopher 教授等人撰寫了一份有關神經源性直立性低血壓（nOH）的指南，發表在近期的 J Neurol 雜誌中。該指南從臨床實際出發，回答了如何篩查、評估、診斷和治療 nOH 的種種問題，堪稱是手把手實踐教程。

OH 和 nOH 的定義

OH 的定義：改變體位為站立位 3 分鐘內，收縮壓持續下降至少 20 mmHg（高血壓患者為 30 mmHg）或舒張壓下降至少 10 mmHg。

nOH 是 OH 其中的一種類型，是由於自主神經系統受損所致。nOH 的癥狀包括：（1）常見癥狀：體位性性頭暈或眩暈，黒矇，跌倒或暈厥發作；（2）少見癥狀：體位性認知障礙，遲鈍，全身虛弱，頸肩部疼痛（坐位或平躺時消失）。

Step1: 如何篩查 nOH？

指南推薦對如下 5 類患者進行 OH 的篩查，因為這些患者發生 OH 的風險高於正常人群。包括：

1. 患者疑似或確診為以下與自主神經功能障礙相關的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系統萎縮（MSA）、單純自主神經功能障礙（PAF）或者路易體痴呆（DLB）；

2. 患者主訴有不明原因的跌倒或曾有暈厥發作；

3. 患者已診斷為與自主神經功能障礙相關的周圍神經病，如糖尿病、澱粉樣變性、HIV 等；

4. 患者年齡 ≥ 70 歲，身體虛弱或者服用多種藥物；

5. 患者出現體位性眩暈或者各種只有在站立時才有的非特異性癥狀。

針對上述 5 類患者人群，可以採用如下 10 道問題進行篩查。如果患者有 1 道及以上問題回答為「是」的話，則被認為是 OH 的高危人群，需要進行進一步評估。這 10 道問題包括：

1. 您近期是否有過暈厥/暈倒發生？

2. 您在起身站立時是否感覺眩暈或頭暈？

3. 當您站立時是否有視物不清？

4. 當您站立時是否感覺呼吸困難？

5. 當您站立時是否感覺下肢酸軟或無力？

6. 當您站立時是否感覺頸部疼痛？

7. 當您坐著或平躺時這些癥狀是否都會改善或消失？

8. 這些癥狀在早上或吃飯後是否會加重？

9. 您最近是否發生過跌倒？

10. 您有沒有其他癥狀是您在站著時出現，或站起後 3-5 分鐘內出現，但坐著或平躺時消失？

Step2: 對上述篩查陽性的患者進行診斷性評估

指南推薦對上述篩查陽性的患者進行進一步評估，以明確 nOH 的診斷。診斷評估流程見下圖：

表 1 常見能引起 OH 或加重 nOH 的藥物

表 2 對出現 OH 或 nOH 的患者進行的初始檢查推薦

Step3: 對 nOH 的嚴重程度進行分級

按照如下的標準對 nOH 的嚴重程度進行分級。1～2 級的患者無需轉診，而 3～4 級患者建議轉診至有治療經驗的專科醫生處進行治療。

1 級：癥狀發作不頻繁，站立時間不受限，且為輕度 OH（卧立位 SBP 相差 20～30 mmHg）；

2 級：站立時間 ≥ 5 min，不受限；且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影響 ADL；

3 級：站立時間30 mmHg 或嚴重影響 ADL；

4 級：站立時間30 mmHg 或處於失能狀態；

註：ADL 指日常生活評定

Step4: 4 步法治療 nOH

nOH 患者的治療目標是減少癥狀負擔（尤其是摔倒），延長站立時間，改善患者軀體功能，提高患者 ADL。推薦採用如下 4 步法對患者進行治療：

藥物治療原則：根據患者的癥狀及合并症，及時評估療效並調整劑量，多數藥物目前仍缺乏臨床證據。

（1）氟氫可的松：合成的鹽皮質激素，作用機制通過增加腎小管 Na+和水的吸收血管內血容量增加，主要副作用為卧位高血壓、低鉀血症和水腫，慢性心衰患者慎用。

（2）米多君：為α1 腎上腺受體激動劑，通過產生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過血腦屏障，主要副作用為卧位高血壓、皮膚豎毛翻譯、瘙癢和尿瀦留，慢性心衰和腎衰患者慎用。

（3）屈西多巴：去甲腎上腺素前體，能通過血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、噁心、疲勞和卧位高血壓。

（4）溴吡斯的明：乙醯膽鹼酯酶抑制劑，作用於外周膽鹼能性突觸，能夠顯著增加站立位血壓同時不加重卧位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。

Step5: 卧位高血壓的應對

卧位高血壓定義為卧位時舒張壓為 90～100 mmHg，收縮壓為 160～180 mmHg。對於這些患者的治療應該個體化看待。但如果出現了嚴重的卧位高血壓，即舒張壓為>110 mmHg，收縮壓>180 mmHg 時就應該立即給予短效的降壓藥物治療。可用的治療藥物包括：卡托普利、氯壓定、肼苯噠嗪、洛沙坦以及硝酸甘油貼劑等。

編輯 陳珂楠

題圖來源視覺中國

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