基於醫療體制改革的中國衛生政策執行力案例分析

作者為華中科技大學管理學博士，上海復旦大學公共管理和北京交通大學中國產業安全研究中心博士後科研工作站戰略學兩站博士後，美國斯坦福大學公共政策訪問學者

導言：

曾被世界衛生組織（WHO）樹為發展中國家解決衛生經費唯一典範的中國，近30多年來一直 堅持「改革永遠在路上」。利益集團的背後運作和不良媒體的推波助瀾，致使醫務人員成為醫改矛頭的主要對象，這也成為醫患矛盾增加，醫鬧和醫暴頻頻發生的主要原因之一。清本溯源，我們從前期的研究中選出部分成果，目的是不忘初心，砥礪前行。

連載1：醫療費用控制的必要性和發達國家的控費策略

一、中國醫療費用控制需求的發展

改革開放後，中國經濟快速發展，生活水平提高，衛生服務需求迅速增長，計劃經濟體制下醫療衛生體制的弊端暴露出來，阻礙了醫療衛生事業的發展。一方面，醫療供不應求；另一方面，醫院效率低下且負擔沉重。為了進一步解決供需矛盾，擴大供給能力，以適應於市場經濟的發展，我國展開了衛生改革，採取多渠道、多形式辦醫，搞活衛生機構內部運行機制。據統計，1985～1991年，我國縣及縣以上醫院病床使用率基本保持在 87.9％左右。而醫療機構數量、先進醫療設備保有量等指標也大幅增長。隨著衛生事業規模迅速擴大，醫院裝備質量明顯改善，到20世紀80年代末，城鄉居民因為醫療資源不足導致的看病難、住院難、手術難的問題已基本解決。然而在改革成效初顯的同時，一些問題也暴露出來：政府對公共衛生的投入嚴重不足；農村醫療衛生防疫網迅速瓦解，農村合作醫療迅速崩潰。1989年的一項調查表明，全國繼續堅持實行合作醫療的行政村由過去的90％猛降至4.8％；衛生醫療機構行業作風發生變化，醫療機構開始以利潤最大化作為目標，衛生事業的公益性逐漸減弱，出現因為醫療費用上漲導致的新的「看病難」、「看病貴」現象。

隨著社會主義市場經濟體制改革目標的確立，1992年9月，國務院下發了《關於深化衛生改革的幾點意見》，衛生部按「建設靠國家，吃飯靠自己」的精神，要求醫院在「以工助醫、以副補主」等方面取得新成績。1997年中共中央、國務院印發《關於衛生改革與發展的決定》(以下簡稱《決定》)，一是制定了衛生工作的奮鬥目標,確定了新時期衛生工作的方針,明確了衛生事業的性質；二是進一步提出了衛生改革的目的，舉辦醫療機構可以由其他社會力量和個人作為補充，社會力量和個人辦醫實行自主經營，自負盈虧；三是在改革的政策上重點突出城鎮職工醫療保障制度、衛生管理體制、城市衛生服務體系和衛生機構運行機制四項改革。從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投入並不足的情況下仍然高速發展。

隨著社會主義市場經濟的進一步發展，我國的醫療衛生體制改革進一步進行。2000年2月國務院辦公廳轉發了國務院八部委《關於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，改革的目標是：建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制，促進衛生機構和醫藥行業健康發展，讓群眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高人民的健康水平。在指導意見中，為了控制醫療費用的增長，政府實行醫療衛生體制改革，將原來計劃經濟體制下的公費、勞保醫療保障制度轉變成城鎮職工醫療保險制度，通過增加個人費用承擔來進一步限制服務需方行為。政府委託醫療保險機構作為「第三方」監督醫療服務供需雙方行為。但是，由於公立醫院缺乏內在的成本制約機制和激勵機制，過度追求經濟效益，醫療衛生費用的上漲趨勢並未得到有效控制。

2006年2月，國務院召開了全國城市社區衛生工作會議，並下發了《國務院關於發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發[2006]10號），提出將發展城市社區衛生服務作為構建新型城市衛生服務體系的基礎，作為有效解決城市居民「看病難」、「看病貴」問題的重要舉措。但是，由於城市社區衛生服務的相關配套政策諸如雙向轉診制度、與城鎮職工醫療保險制度的銜接等一系列政策沒有更加明確和具有操作性的規定，無法很好地解決城市居民新形勢下的「看病難」、「看病貴」問題。

總的來說，我國政府在衛生領域存在的兩大突出問題是：一方面對衛生資源的投入出現嚴重不足；另外一方面是衛生資源利用效率極差，導致衛生績效低下。即人均衛生費用上漲高於人均GDP上漲；相對於人口增長的速度，公共投入和社會投入降低，造成個人的衛生投入越來越高。

從圖1、圖2中可以看出，1978年到2004年的26年間，人均GDP增長27.9倍，人均衛生費用卻增長了50.8倍，醫療費用的快速增長已經遠遠超出了國民經濟的增長和居民收入水平的增長；特別是個人支付的衛生費用上漲更是問題突出，政府和社會支出增長為26.8和31.4倍，個人衛生投入竟增長133.4倍，個人衛生費用支出的增長速度明顯的高出政府和社會支出的增長速度。居民要求解決「看病貴」問題的呼聲越來越高。

圖表來源：郝模.醫療改革中的社會均衡與政策研究

圖表來源：郝模.醫療改革中的社會均衡與政策研究

另外，從總量的角度來看：2003年衛生總費用為6623.3億元，而1990年僅為743億元，而人均醫療費用從1990年的65元增長到2003年的512.5元。據世界銀行預測，如果醫療費用不得到合理的控制，我國在今後40年醫療保健開支將有較大幅度的增長。2007年到2010年，我國醫療保健費用佔國內生產總值的比例將達到10%，2030年達到25%。因此，醫療費用的控制是我們當前和將來都需要面對的一個複雜而艱巨的問題。

依據世界衛生組織2006年度世界衛生報告，我國衛生總費用佔GDP的比重，在191個國家中排第106位，上述數據顯示由於在衛生政策方案的實施過程中，由於執行不力致使政策失效，最終導致沒有實現政策決策目標。

總之，從福利經濟學和社會學發展的角度來看，深化醫藥衛生體制改革政策的執行進程首先要研究衛生總費用佔GDP的合理比重和合理增長趨勢，在公共、社會和個人三方的醫療支付活動中，公共和社會雙方應佔主導地位，以便整個社會以安定、和諧方式再次走向經濟社會與健康協調發展相一致、政策執行力度較強的「中國模式」。

二、發達國家控費模式的策略借鑒

健康問題是一個社會問題。隨著社會的發展，全球醫療費用呈現出需求飆升的趨勢，各國財政都感到不堪重負，西方發達國家也曾經歷醫療費用大幅上漲的過程，並開始積極尋求控制醫療費用的方法。茲比較主要發達國家醫療費用的控制制度。

（1）英國——全科醫生守門人制度

英國的醫療保險制度一直為世人所稱道，而龐大的醫療開支卻令政府吃不消。過去， 資金不足一直是英國國家醫療服務系統（NHS）的最大問題，但在過去的8年中，NHS的預算連翻了兩番，而且這樣的增幅繼續增長。2009年，英國醫療開支在國民生產總值中的比重由1997年的 6.8%上升到9.2%左右，超過所有歐盟其他國家近年來的平均數。為此，英國政府採取了一系列改革措施來控制醫療費用的快速增長。

首先，發揮全科醫生 「守門人」作用。英國每年都有固定的醫療預算，政府對醫院實行全額撥款，相當於政府購買服務。為了結合市場和政府干預兩者的優點，把國家醫療服務體系（NHS）建成既具有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的一個完美的制度，英國政府與醫院之間形成了一個內部市場，國家可以對這個內部市場進行宏觀調控。從事社區衛生服務的全科醫師是這個市場中的關鍵人物。全科醫師報酬按照其服務的人口數量定額預付。全科醫師吸引的服務人口數量越多,其待遇就越好；如老百姓不到他那裡註冊看病,他就沒有收入，就意味著失業。醫院在給病人治療前需要和病人的全科醫師協商，治療方案需要徵得全科醫師的同意，否則，醫院治療的費用不能到衛生局報銷。如果全科醫師不能夠認真地和醫院的專科醫師討價還價節省醫療經費，那麼衛生局也不會繼續聘用他。在失業規則的約束下，全科醫師兢兢業業地承擔起醫療質量顧問和費用守門人的責任。這種方式可以有效地控制費用。

另外，強化醫療領域的競爭。政府重組現有醫療機構的「內部市場」結構。資金在市場內不直接流向醫院，而是與病人及其必需的醫療費用緊密相關。同時，英國政府正在籌建一個全新的支付系統，政府將根據醫院治療患者的數量決定對其提供資金的多少。這種做法促進了醫院之間的競爭，改善了醫療服務的效率。此外，政府與游離於NHS之外的私人醫療機構合作，在資金上對其提供幫助，使大眾獲得更多平價醫療服務的機會。

（2）德國——藥物參考價格制度

在德國，「醫」與「葯」完全分離。病人拿著醫生開具的處方，可以去任何一家藥店取葯，不受任何約束。所發生的藥品費用、住院費用等均由保險公司核對後支付。從根本上避免了醫生從開具處方中得到「回扣」的可能，製藥企業也無法對醫生實施利誘。

另外，德國法律規定，所有國民都必須根據自己收入的高低參加法定或私人醫療保險。參加醫療保險後，每人的繳費額雖然不同，但均可享受基本相同的醫療保險待遇。也正因為幾乎人人有保險，所以在德國，藥品價格的高低與患者個人的關係並不大，製藥企業傳統上可以自行確定所生產藥品的價格，成為醫療費用上漲的巨大隱患。近年來，隨著醫療費用支出不斷增加，繳費人口逐漸減少，德國法定醫療保險遇到了相當大的問題，負擔越來越重。為了遏製藥品費用的持續增長，l993 年德國首次對藥品價格進行直接干預，將處方葯、准處方葯和非處方葯的價格分彆強制下調了5%、2.5%和2%。德國政府對藥品價格實施干預主要是通過引入參考價格制度來實現的，該制度首先根據一定的標準將藥品劃分為三類：一類是具有同一有效成分的藥品；二類是藥理作用、治療效果有類似成分的藥品；三類是具有同等治療效果的藥品。然後對每一類藥品規定一個可以由國家或醫療保險公司報銷的固定價格。如果患者所用藥品價格高於同類藥品的參考價，其差額部分由患者本人負擔；如果低於參考價，則按實際價格報銷。這一制度的目的是控制國家或保險公司的藥費支出，力圖通過減少患者對高價藥品的需求，刺激製藥企業主動降價。

實踐證明, 德國政府運用參考價格制度有效地控制了藥品價格和藥費的上漲，但目前德國醫療保險的負擔仍然過重。德國政府希望通過加強個人醫療保險自我負責意識，提高個人費用承擔比例，對醫療保險制度作進一步的改革。

（3）美國——DRGs 和COBRA制度及管理保健制度

美國是市場經濟比較發達的國家，其醫療保健制度的理論依據是消費者的自由選擇和市場競爭可促進服務效率的提高，控制衛生費用的上漲。美國的人均國內生產總值（GDP） 在世界上列第一位，1994年美國的醫療費佔國內生產總值的13.7%，也是世界最高水平。醫療照顧制度（Medicare）與醫療救濟制度（Medicaid）的實施，對於保障美國人民的健康， 起到巨大作用，使需要照顧與救濟的人員獲得了健康保障，但隨之而來的醫療費用的高漲大大超過了國內生產總值的增長速度，成為政府財政的沉重負擔。為此，美國政府採取了一系列措施來應對這個問題。

支付方式上，採用依據疾病診斷與收費標準的支付方式（DRGs）。1983年，美國政府針對醫療照顧制度和醫療救助制度向醫院支付醫療費的問題，導入了依據疾病診斷與收費標準（DRGs）的支付方式。DRGs是世界公認的較先進的支付醫療費用的一種方式，這種方式通過統一的疾病診斷分類的定額支付標準的制定，達到醫院資源利用標準化。DRGs以定額預付方式代替了按服務項目的事後補償方式，使醫院失去了定價和收費的自主權，醫院的收入方針發生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變為按DRGs規定收取費用。美國實行DRGs 5年後，總結表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天數也從1982年的平均10.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價格方法的聯合作用下，1995年平均住院天數已縮短到6.7天。

採用控制「醫生」的辦法。1985年，美國制定了統一各項預算調節條例（COBRA），設置了醫生支付審查委員會（PPRC）。該委員會重新評價對醫生的支付方式，開發了資源基礎性相對價值計量法（RBRVS）。這種支付方式在對醫生的支付方面不依據市場價格，而是以成本價為基礎規定了7000種左右診療行為的單價。但是，把7000種全部診療行為進行以時間分析為主的實際估測是困難的，所以，只對各科基本的診療行為進行實際估測，而對其它的診療行為，則通過向相應科別的醫生廣泛諮詢相對實際估測的診療行為有幾倍的工作量，合計其結果以確定該項的相對價值。

制度上，採用管理保健制度。美國所倡導的管理保健制度是一個革命性的制度，它把醫療保險和醫療服務的功能結合起來。管理保健就相當於選擇性合約：保險公司將一定數量的健康被保險者包給某家醫院，費用超過約定的數額, 由醫院自己承擔；數額沒用完， 由保險公司補足給醫院。其機制是節支收益，醫院節約的越多，結餘的就越多；弊端是醫院為了省錢，可能會抑制病人的合理需求。過去的醫療市場由病人主導，病人選醫院、選醫生等，導致各個醫院都競相引進好醫生，引進好設備, 使整個醫療成本上漲。而美國的管理保健制度是支付者主導的競爭：病人把權力交給其選擇的保險公司，委託保險公司與醫院簽訂合同。保險公司有更多的網路、更多的信息，在與醫院的談判中比病人擁有更大的籌碼。這種制度帶來的結果是每個醫院競相壓低成本，因為只有壓低成本，醫院才可能生存。所以管理保健制度很有效地控制了醫療費用的上漲，而且醫院的效益也提高了。

（4）加拿大——健康保險機構建設

健康保險是加拿大公共部門的一部分，全省共設十個健康保險機構。住院服務保險、醫生門診服務保險是省衛生署的直屬職能機構。加拿大政府是公共保險的唯一付款人，健康保險管理費僅占衛生費用的1－2％。

為防止健康保險機構重迭，加拿大確定每省只設立一個健康保險機構，它便是該省唯一的第三方，是衛生服務提供者經濟收入的最主要來源。處於壟斷地位的各省政府健康保險機構和不易馴服的衛生服務提供者進行經濟補償計劃談判，能在服務價格談判中贏得主動，進而控制衛生費用支出的兩大部分醫院和醫生服務，加起來占整個衛生費用支出的近一半。因此，加拿大衛生費用的降低更多地體現了政府因素的作用，而不是市場的作用。

加拿大的衛生費用被醫院用去一半以上，因此，對醫院費用的控制至關重要。各省通過法律條文，規定全省醫院的規劃、規模和等級，把醫院分成普通醫院、地區級醫院和城市中心醫院三級。每一所醫院的設備更新、病床擴充和固定資產替換的審批權都控制在省衛生署手中。全省醫院的發展都要按三個不同層次的配備來規劃，嚴格控制高成本、高技術的設備引進，主要把高精尖設備集中在醫學中心，其它醫院可以利用這些設備，促使昂貴的醫療技術得到合理有效的利用，防止了盲目引進、利用率不高造成的浪費和誘導病人使用造成的費用上漲。

每年省政府都要和每家醫院就醫院預算進行談判。醫院然後把資金分配到不同的服務項目中。年度預算定下來後是不能變的。不管病人是來做冠狀動脈搭橋術還是僅治療踝關節扭傷，所有費用都須在醫院的整個預算中。例如，醫院將計劃做一定數量的冠狀動脈搭橋術，如果有更多的病人需要做這項手術，那就得根據病人的病情排列出病人的等候名單。

加拿大採取勞務開支和建設開支分開的方式使省衛生署能夠控制整個醫院的支出。所有新建、改造設施或醫療設備都須先通過省衛生署。儘管醫院可能為新設施或設備自己籌資，但為此的勞務開支仍須得到省衛生署的同意。換言之，醫院可能自行籌資買了核磁共振，但這台設備的運轉費須得到省衛生署的允許。

醫生的服務是第二大部分開支。加拿大直到20世紀80年代才開始對醫生開支進行控制，而且儘管醫生的服務按照項目價格目錄定價，但對提供的服務數量是沒有控制。目前，加拿大對醫生方面費用的控制主要通過三個方面醫生的酬金、醫生提供的服務、醫生的數量。

醫生的酬金水平由省政府和醫生協會談判確定。而對醫生提供的服務10個省都採取了對醫生費用封頂的方式，這意味著在一定時期內給醫生的費用是固定的。如果超過了封頂線，超過部分通過調整酬金水平的方式由醫生來補償。顯然，封頂線的水平對費用控制的成效非常重要。各省根據人口、醫生數量、新技術的引進、公眾薪水的變化、管理費用等因素來確定封頂線。控制醫生數量通過降低新醫生的薪水、限制省政府付酬的醫生數量、以及對外省培訓的醫生和外國醫生行醫不由省政府支付酬金，等等。

（5）日本——從覆蓋率到價格目錄，強調健康保險制度的強制性

日本是亞洲第一個實行健康保險的國家，在短短的幾十年時間裡，建立健全了一整套比西方許多國家更精細、更完整的健康保險制度，某些健康指標躍居世界第一位。日本的衛生經費由國家、企業和個人三方負擔，企業和職工按工資的一定比例繳納，政府給予一定的補助。日本的衛生費用在二十世紀六十年代前後至七十年代中期，每年增長20％，1974年達到36.2％，同期國民生產總值的增長速度為15－20％左右。為控制衛生費用的過快增長，日本政府不斷改革，採取了不少措施。

首先，日本的健康保險系統的的結構使日本有利於節省費用。強制性的覆蓋率和統一的費用使它的償付非常簡單，這就排除了為是否有保險而爭論。而且，由於患者對保險計劃沒有真正的選擇，推銷保險的費用非常有限，減少了費用。由於僱主和僱員分擔醫療保險費用，政府對醫療保險補助一大部分，三方對費用的控制都有共同的利益。日本政府通過對私營醫院佔主要部分的衛生系統的監督，進行費用的控制。

和德國、加拿大及其它國家一樣，日本政府控制費用的一個主要手段是設定有約束力的規定醫生和醫院給付水平的價格目錄。這一全國性的價格目錄決定了所有門診病人和住院病人醫療服務的付費。就如積分制，3000多個醫療項目、服務等被設為一定的分數, 每一分等於10日元，另外還有多種藥品的價格表。通過積分制，按照按日補助的標準償付醫院的服務。換言之，無論是在城市醫院，還是在農村診所，無論哪種醫生，服務一樣，費用一樣。醫生必須完全接受這種收費，不允許超標準收費。

這種按日補助的方式鼓勵診所和醫院想方設法讓病床是滿的，所以日本的醫院數、病床數、設備數超過了實際需求。而且，大部分的醫院和診所是私營並為醫生所有，有強大的利益驅動，他們一是不願意把病人轉到其它醫院，二是過度檢查、過度治療。由於缺乏限制，高技術設備的增長在日本是驚人的。為此，1992年日本修訂醫療服務行動法案，劃分了診所和醫院的不同功能，並修訂價格目錄，以經濟手段促使醫院主要為住院病人服務，診所主要為門診病人服務。

日本人均對葯的消費在發達的工業化國家中是最高的。原因之一是醫藥不分，幾乎所有診所的醫生又能開處方，又能發葯，開價格越高的葯，醫生得到的好處越多。所以，日本的醫生被普遍認為通過開高價葯獲得不少收入。對此，日本政府將逐步實行醫藥分開, 並儘快提高藥師的水平以便勝任這一角色。採取的另一措施是強制執行藥品價格參照系統，根據葯的有效成份把藥品劃分成不同的組別並有參考價格，如果病人取葯在品種、價格、數量上超過了規定，病人自付的錢就更多。如此，增強了病人對藥品的價格的意識，限制醫生過度開藥。

三、各國降低醫療費用控制措施的特徵

（1）政府管理和市場機制的結合運用

在實行全民醫療保險政府負擔的國家，如加拿大、英國等，主要通過政府的有形之手來控制醫療費用，他們採取的措施主要是控制預算，嚴格審批，削減醫療保險範圍等；但在具體實施中，又注重通過市場手段，如公開竟標，讓醫生或醫生團體展開自由競爭等方式以獲得性價比最優的醫療服務。而以市場手段作為醫療保險主要方式的美國，政府也注重採取公布標準費用等方式來引導市場的走向。

（2）外部監督機制和自我約束機制的結合運用

各國在利用外部監督機構進行監督、評價以約束醫療服務的同時，更注重採取措施提高醫生和患者的自我約束水平。通過對醫生團體的定額支付，使得成員醫生之間互相監督，更有效地降低了過度的醫療支出。由於醫患關係中醫生的主導性因素，醫生的自我監督可以更為有效地降低醫療費用的不合理支出。通過提高患者的醫療費用負擔水平，增強患者的自我約束機制，抑制患者對醫療服務的過度需求。

（3）費用分擔機制與風險共擔機制的結合運用

費用分擔機制主要針對的是患者，增加患者的費用負擔，增強患者的費用意識，降低醫療服務的需求；而風險共擔機制針對的是醫生和社會保險機構，通過醫生與保險機構的結合，共同向投保者提供醫療保險，使醫生的利益和保險機構的利益相結合，共同承擔超額醫療費用的風險，通過醫生和保險機構的共同努力，使這種風險降到最低。

（4）管理手段創新和法律制度保障的結合運用

各國在醫療保險制度的建立和改革過程中，注重研究和運用新的措施和方法來實現醫療保險的目標，而這些措施的實施則依賴於通過立法保證。加拿大從1955年的《住院保險和診斷法案》，1966年的《醫療法案》，1977年的《健康保險征費法案》，直到1984年的《健康法案》，一步步地建立起自己的全民醫療保險制度。德國為控制醫藥費用既通過了一般性的《醫療衛生結構法》，也通過了專門性的《醫藥費用控制法》，甚至通過立法鼓勵平行進口和仿製葯的使用。

發達國家的政策經驗和實證研究表明：醫療改革政策的執行存在著嚴重的市場干擾（失靈）；在這種狀況下，政府必須經常實施有效干預。然而由於公共管理的壟斷性和官僚性，及其造成的低效率，政府干預並不是一葯萬靈。往往最後的結果是政府失靈比市場失靈更可怕；同時，多方利益集團PK（Player Killing）的結果，加重或加速了這一市場失靈程度。

四、問題的提出

鑒於市場失靈和政府失靈的共存，有效的醫療改革政策執行力度和醫療費用控制問題的解決有賴於政府儘快發揮自己的作用和利用第三方等一切可以利用的力量制定出具有主導性、競爭性的醫療市場規則。因此而來的改革應包括組織改革(Organizational Reform)（如合作化和分離供方和購買者的角色） 、選擇性契約（Selective Contracting） 和付費改革（Payment Reform）等 。

以上及與此相關的問題，將在今後的連載中逐步展開討論，敬請關注。（本文的研究截止於2009年）

版面編輯：直面中國 撰稿人： 何國忠

版權：木魚寺 總負責人：陸建鑫

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