內外科配合好，患者才真的好，所以你應該看看心內膜炎的外科指南怎麼說

醫脈通導讀

2016年，美國胸外科學會頒布了感染性心內膜炎（IE）手術治療共識，旨在為IE患者的圍術期管理提供循證推薦，包括何時手術、如何進行術前準備以及如何手術，其要點如下。

1.IE團隊

疑似IE患者入住的治療中心應該配備專業治療團隊，包括心臟病醫生、感染科醫生和心外科醫生；同時還需要處理IE併發症。外科醫生應該是經過良好培訓、經驗豐富的瓣膜手術醫生，要求能夠在晚期IE患者中應用各類重建技術。

2.手術適應證 在IE患者中，初次住院期間的手術適應證包括：

瓣膜功能不全導致心衰癥狀（I級）；

金葡菌、真菌或其他高度耐葯微生物引起的左側IE（I級）；

心臟阻滯、瓣環或主動脈膿腫或破壞性穿透性損傷使IE複雜化（I級）；

啟動恰當抗生素治療後持續感染5~7天（I級）；

複發感染引起的人工瓣心內膜炎（IIa級）；

應用恰當抗生素治療後仍有複發性栓塞和持續性疣狀贅生物（IIa級）。

3.手術時機

一旦明確手術適應證，應在數天內手術（I級）；有較大、可移動贅生物的患者應儘早手術（緊急或48小時內）（IIa級）；

手術時患者應接受恰當的抗生素治療（I級）；如果患者在接受恰當抗生素治療，則推遲手術無法帶來獲益（IIa級）；

4.IE的神經併發症和手術

如果患者確診了腦黴菌病動脈瘤，則應該與神內科及神外科合作進行治療（I級）；

如果患者近期發生過顱內出血，則手術推遲≥3周是合理的（IIa級）；

出現神經性癥狀的IE應該進行腦部成像檢查（I級）；左側IE患者可能在術前發生卒中或顱內出血，所以應該接受相關篩查（IIa級）；

5.IE患者的一般術中管理

術中必須進行經食道超聲心動圖檢查（I級）；

除極少數患者以外，推薦多數患者行正中胸骨切開術（I級）；

手術應該徹底清除全部感染和壞死組織及異物（I級）；

對位於小葉/連合尖的自體瓣感染，應該進行瓣膜修復治療（I級）；

如果需要簡單的瓣膜置換，選擇瓣膜時需要基於常規標準（I級）；但是對於發生過顱內出血和嚴重卒中的患者，應該避免使用機械瓣（IIa級）。

6.人工瓣

主動脈PVE 如果徹底清除人工瓣IE後仍保留了主動脈根和瓣環，則植入新的人工瓣是合理的（IIa級）；如果主動脈根外有瓣環破壞和介入，則主動脈根重建和使用同種異體移植物優於人工帶瓣管道（IIa級）；

二尖瓣PVE 如果有瓣環破壞和介入，則應重建瓣環，新的人工瓣應固定於心室肌肉以預防泄露和假性動脈瘤發展。

7.雙瓣IE

如果徹底清除後仍有主動脈根和主動脈及二尖瓣環，則根據常規標準植入機械或組織瓣膜（IIa級）；

如果有瓣環破壞和介入且需要主動脈根重建/置換，則同種異體移植物可能優於人工帶瓣管道（IIa級）；

8.涉及起搏器或ICD時的額外考慮

對可能發生裝置感染的IE患者，早期管理計劃需要完全移除起搏器和除顫系統，包括全部的導線和發生器（I級）；

金葡菌或真菌引起的IE患者完全移除起搏器和除顫系統是合理的，即便是沒有裝置感染的證據（IIa級）；

9.特殊考慮

醫生應該告知已完成IE手術的患者，他們需要預防治療，因為複發性IE的風險增加（I級）；

對於使用靜注藥物的患者，正常的手術適應證是合理的；管理必須包括成癮治療（IIa級）；

對於透析患者，正常的手術適應證是合理的，但評估風險和預後時必須考慮其他合并症（IIa級）；選擇瓣膜假體時需考慮到生物人工瓣和同種異體移植物的使用壽命較短（IIa級）。

醫脈通編譯自：Consensus on Surgical Treatment of Infective Endocarditis. ACC. Jun 22, 2017

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